Ako správne čítať SmPC

V tretej časti odborného článku na pokračovanie sa dočítate, akým spôsobom sa treba dívať na farmakoterapiu pediatrickej populácie a prečo je tento jedinečný pohľad vlastne dôležitý.


Dávkujú sa lieky u detí rovnako ako u dospelých?

Je dosť pravdepodobné, že ste už na našej škole počuli prirovnanie „dieťa nie je malý dospelý“. Zrejme vám pri tomto prirovnaní aj tak trochu napadne, že sa môže týkať liekov, no ja sám sa vám priznám, že som v tom po škole nemal až tak úplne jasno. Na škole máme totiž plno predmetov, a tak nám (nanešťastie) málokedy ostáva čas podrobne prebrať, ako sa lieky správajú v jednej z najzraniteľnejších vekových skupín.

Aj preto sme si pre vás pripravili tento článok. Aby ste získali základnú predstavu, ako sa používajú lieky v pediatrii a aby ste raz – keď už budete v praxi – omylom žiadne dieťa nepredávkovali alebo nepoddávkovali.


Používanie liekov u detí alebo kto sú vlastne deti?

Na začiatok by sme si mali definovať, kto vlastne deti z pohľadu používania liekov sú. V odbornej praxi totiž pacientov do 18 rokov nazývame pediatrickou populáciou a deťmi nazývame iba vekovú skupinu dva až jedenásť rokov. Naopak tí, ktorí majú viac ako jedenásť (teda dvanásť až sedemnásť), sa nazývajú adolescenti. Pod vekovou hranicou dvoch rokov máme naopak viacero rozličných vekových podskupín, no vám na účely tohto článku postačí vedieť aspoň to, že sem patria predčasne narodení novorodenci, v termíne narodení novorodenci, dojčatá a batoľatá.


Prečo je táto terminológia dôležitá?

Poznať terminológiu pediatrických vekových skupín je dôležité najmä preto, aby ste sa vedeli orientovať pri čítaní SmPC, v ktorom sa táto terminológia používa. Zároveň by vám ale mohla slovenská terminológia naznačovať, že ľudské telo prechádza po narodení akýmisi fázami, počas ktorých sa mení. Laicky hovoríme, že ľudské telo po narodení „dozrieva“. Čo to znamená?

V princípe toľko, že pri narodení ešte nie sú ľudské orgánové systémy dospelé. Čím k nižšej vekovej skupine teda ideme, tým je detské telo menej podobné dospelému. Kým adolescenti sú dospelým – čo sa týka spracovávania liečiv – podobní najviac, tou najmenej podobnou skupinou budú novorodenci a predčasne narodení novorodenci.

Dám vám príklad, ktorý poznáte už od narodenia: kostra. Ľudská kostra ešte po narodení nie je taká ako dospelá, ale rastie. Najrýchlejší rast zaznamenáva v predškolskom veku. Potom sa jej rast načas akoby „spomalí“ a druhý vrchol dosahuje počas puberty. Aj preto často vidíte, že tínedžeri majú tendenciu vytiahnuť sa rýchlo do výšky, no na celkovej „hrúbke“ postavy (množstvo svalovej a tukovej hmoty) naberú až neskôr. A aj preto sa bude používanie liečiv, ktoré ovplyvňujú rast kostry, líšiť medzi dospelými (u ktorých už kostra nerastie) a deťmi (u ktorých zase rastie veľmi rýchlo). Ak by sme si preto predstavili liek, ktorý by dokázal rast nezvratne zastaviť, asi by sme si dvakrát rozmysleli, či takýto liek dieťaťu podáme.

Obdobne sú na tom aj ostatné orgánové systémy. Náš imunitný systém je po narodení v podstate „nepoškvrnený“, choroboplodné zárodky viac-menej nepozná a počas prvých rokov života sa pri kontakte s choroboplodnými organizmami učí, ako nás bude v dospelosti chrániť. Aj preto sú malé deti tak často choré. Naopak, naše pľúca sú zrelé omnoho skôr a štruktúru podobnú dospelej dosahujú približne v druhom až treťom roku života. Hormonálny systém zase dosahuje zrelosť až po puberte. Čo to pre nás ale znamená v praxi?


Bezpečnosť liekov u pediatrických pacientov

Odpoveď nie je taká jednoduchá, ako by sa na prvý pohľad mohlo zdať. Situácia sa líši od lieku k lieku, no dá sa vo všeobecnosti povedať, že ak daný orgánový systém ešte rastie, je náchylnejší na to, aby ho niečo ovplyvnilo. Ak preto s dospievajúcim orgánovým systémom dokáže liek nejako interferovať (často negatívne), môže byť jeho bezpečnostný profil v tejto vekovej skupine horší ako by bol u pacientov, ktorí už majú daný orgánový systém vyvinutý. Úplne vyrastená kostra už totiž nie je citlivá na poškodenie rastu (keďže nerastie), kým tá rastúca naopak je.

Čím negatívnejšie teda bude daný liek na dospievajúci systém vplývať, tým menšie dávky budeme môcť použiť. Keď tento negatívny vplyv prevýši možný benefit, liek už nebudeme môcť použiť vôbec. Dám vám otázku: ak by ste mali antibiotikum, ktoré dokáže nezvratne poškodiť rast, podali by ste ho? Vaša odpoveď by sa veľmi pravdepodobne líšila v závislosti od toho, aká nebezpečná daná infekcia je. A či sú dostupné iné alternatívy alebo nie.


Dospievanie organizmu ale nie je len o bezpečnosti liekov

„Dozrievanie“ orgánov nesúvisí iba s bezpečnosťou, ale celkom priamo aj s účinnosťou liekov. Po narodení totiž dozrievajú aj orgány, ktoré sa podieľajú na odstraňovaní liečiv z nášho tela. Ktoré to sú? Patria sem samozrejme mnohé, ale tými hlavnými dvoma sú pečeň a obličky.


Ako pečeň a obličky odstraňujú liečivá z tela

Pečeň je zodpovedná za biotransformáciu liečiv do takej podoby, aby boli „rozpustnejšie“ vo vode a aby sa tak dokázali ľahšie odstrániť z tela či už stolicou alebo močom. Obličky zase slúžia na vylučovanie týchto biotransformovaných liečiv močom. Oba orgány sú preto vitálne dôležité v okamihu, v ktorom sa určuje, akú dávku lieku pediatrickému pacientovi podáme. Čo nám na toto rozhodnutie ale v pediatrii vplýva? Áno, ich zrelosť.


Kedy dospieva pečeň a kedy dospievajú obličky?

Obličky dosahujú zrelosť približne v druhom roku života, kým pri pečeni je to trochu komplikovanejšie. Približne prvé dva roky života je nezrelá a jej funkcia býva často výrazne nižšia oproti tej dospelej, no potom sa jej aktivita načas relatívne „zväčší“. Pojem relatívne používam preto, lebo nemá vyššiu absolútnu aktivitu ako dospelácka pečeň, ale relatívne vyššiu vzhľadom na veľkosť detského tela. V preklade to znamená niečo také, že kým dospelá pečeň spracuje dajme tomu 10 mg liečiva na jeden kg hmotnosti tela, tak detská dokáže spracovať viac ako 10 mg liečiva.

Približne v treťom až štvrtom roku života sa tento relatívny nárast vracia späť do normálu a pečeň pomaličky dozrieva ďalej (už omnoho pomalším tempom ako po narodení). Úplnú zrelosť dosahuje približne v dvanástom roku života.

Táto schéma sa ale mení v závislosti od toho, ktorý enzým je do biotransformácie liečiva skutočne zapojený. Niektoré enzýmy pečene totiž dozrievajú rýchlejšie, niektoré pomalšie a niektoré sú naopak suplované inými enzýmami. Niektoré liečivá sú navyše biotransformované iba jedným enzýmom, niektoré viacerými (takže si vzájomne tieto enzýmy pomáhajú) a niektoré naopak vôbec. Aj to má preto vplyv na celkový výsledok.


Kto si dokáže odvodiť, aký vplyv môže mať dozrievanie pečene a obličiek na dávku liekov?

V princípe by vám malo napadnúť, že dávky liekov by mali byť v tých vekových skupinách, ktoré ešte nemajú úplne zrelé eliminačné cesty, nižšie. Nemusí tomu tak byť vždy a zakaždým to závisí od konkrétneho liečiva, ale základné pravidlo je, že by ste dieťaťu napríklad vo veku dvoch rokov nemali dať dospelú dávku. Ako sme si hovorili v predošlom článku, účinnosť liečiva nerastie donekonečna a v určitom momente začnú nad benefitom z lieku prevažovať jeho vedľajšie účinky. Pri privysokej dávke lieku sa preto zvyšuje pravdepodobnosť toxicity, a teda otravy.

Hoci adolescenti mávajú často rovnaké dávky ako dospelí, nie je to pravidlo. Celková dávka liečiva totiž nezávisí len od toho, či sú orgány, ktoré ho z tela odstraňujú, už zrelé. Závisí aj od konkrétnej indikácie, od bezpečnostného profilu lieku a od toho, na aké orgánové systémy má dané liečivo účinkovať. Aj preto býva zvyčajne dávka antibiotík u adolescentov rovnaká ako u dospelých, pretože pôvodca infekcie je stále rovnaký, no pri dávke antipsychotík (ktoré pôsobia na mozog, ktorý sa vyvíja až do dospelosti) to automaticky povedať nemôžeme.


Ako teda postupovať v praxi?

Na začiatok vám musím povedať, že vám nedám žiaden návod, ako si odvodiť dávku lieku berúc do úvahy jeho mechanizmus účinku a vekovú skupinu, pre ktorú je určený. Niečo také sa totiž nedá urobiť. Dávky liekov sa stanovujú v klinických skúšaniach tak, že sa danej vekovej skupine podáva istá dávka liečiva a následne sa sleduje jeho účinnosť, bezpečnosť, ale aj to, či nie je koncentrácia liečiva v krvi privysoká. Áno, existujú prípady, kedy takéto klinické skúšania nepotrebujeme, no aj v takom prípade sa na stanovenie dávky používajú rôzne simulácie a modely a nie hypotetické úvahy.

Nezúfajte ale, pretože poradiť vám môžem. Dobre si zapamätajte heslo „dieťa nie je malý dospelý“, ktoré sme spomenuli na začiatku. Ak si ho budete pamätať, verím, že vždy spozorniete, ak si všimnete, že lekár predpísal pediatrickému pacientovi dávku porovnateľnú s dospelou. A ja osobne vám k tomu pridám ešte dodatok: Tak ako dieťa nie je malý dospelý, tak novorodenec nie je malé dieťa a predčasne narodený novorodenec nie je malý novorodenec.

Pamätajte si teda, že každá veková skupina má svoje osobité špecifiká. Nemôžeme preto automaticky povedať, že ak adolescenti užívajú 10 mg denne, tak deti budú užívať 5 mg denne a novorodenci 2,5 mg. Niekedy to tak môže byť, nebuďte prekvapení. Ak by sme to ale aplikovali paušálne, narobili by sme veľa škody.

Okrem toho si vždy pozorne prečítajte aj dávkovanie v SmPC. A nemyslite si automaticky, že ak v SmPC nie je pediatrická populácia explicitne spomenutá, že to implicitne znamená, že jej môžete podať rovnakú dávku ako dospelému. Skôr to môže znamenať, že SmPC daného lieku ešte neprešlo aktualizáciou a revíziou. Pamätajte si ale, že v takom prípade (či v prípade iných nejasností v SmPC) sa môžete vždy obrátiť na Štátny ústav pre kontrolu liečiv, na ktorom danú informáciu preveríme a, ak to bude potrebné, v SmPC aj uskutočníme nápravu.


Mgr. Peter Šišovský

farmaceut, posudzovateľ predklinickej a klinickej 

dokumentácie na Štátnom ústave pre kontrolu liečiv



Článok vyšiel v časopise Farmakoviny, číslo 3, akademický rok 2019/2020. Celé číslo nájdete na odkaze:

https://issuu.com/farmakoviny/docs/combinepdf

.