Farmaceutická starostlivosť o geriatrických pacientov

Autor: Natália Hromníková


V dnešnom článku sa pozrieme na oblasť, v ktorej ako farmaceuti hráme nesmierne dôležitú úlohu. Vzhľadom na to, že svetová populácia starne, rastie aj význam problematiky farmakoterapie starších pacientov, ktorá vyplýva najmä z morfologických a funkčných odlišností starnúceho organizmu. Globálne systémy zdravotnej starostlivosti čelia čoraz väčšiemu počtu ľudí s polymorbiditou (pacienti trpiaci viacerými chronickými ochoreniami), polyfarmáciou (užívaním aj viac ako 8 až 10 liekov), užívajúcich potenciálne nevhodné liečivá či so zníženou adherenciou k liečbe. Starostlivosť o starších pacientov (≥ 65 rokov) vyžaduje veľmi komplexný a individuálny prístup. Táto problematika si vyžaduje dlhé samostatné štúdium a cieľom tohto článku je vám dať tipy na užitočné a zaujímavé odborné publikácie a nástroje, ktoré sa bežne v praxi aplikujú, aj keď sú viac populárne v zahraničí ako u nás. To sa snáď čoskoro zmení.

Najprv si stručne zhrnieme, aké všetky faktory môžu vplývať na výsledný efekt farmakoterapie pacientov.

1.   FYZIOLOGICKÉ STARNUTIE

Starnutie môžeme rozdeliť na:

·     biologické – je dôsledkom zmien štruktúr a funkcie orgánov, zhoršenia perfúzie, regulačných funkcií, poklesu imunity, zníženia zmyslového vnímania

·     psychické – prejavuje sa zmenou osobnostných čŕt, znížením poznávacích schopností, spomalením psychomotorického tempa, zhoršením pamäti, nižšou koncentráciou, ale i zvýšením vytrvalosti, stálosťou v názoroch, múdrosťou, rozvahou a toleranciou

·     sociálne – prebieha pod vplyvom adaptácie na odchod do dôchodku, zmeny sociálneho        postavenia a akceptácie sociálnych dôsledkov poruchy zdravia

K typickým zvláštnostiam vyššieho veku patria ďalej poruchy adaptácie a vekom podmienená krehkosť a zraniteľnosť – tzv. „frailty“.

2.   VEKOM PODMIENENÉ FARMAKOKINETICKÉ A FARMAKODYNAMICKÉ ZMENY

Farmakokinetické zmeny

Ku farmakokinetickým zmenám dochádza v procese absorpcie, distribúcie, metabolizmu a eliminácie liečiva. Dôsledkom týchto zmien sú:

·     spomalená biologická dostupnosť a nástup účinku liečiv kyslej povahy

·     vyššia ustálená hladina hydrofilných liečiv v krvi v dôsledku zníženého celkového množstva telesnej vody a častej dehydratácie

·     kumulácia lipofilných liečiv v tukovom tkanive a predĺženie ich eliminácie

Vekom podmienené zmeny vo farmakodynamike

Medzi klinicky významné zmeny u starších pacientov patria:

·       vyššia citlivosť receptorov na sedatívne účinky

·       vekom podmienený cholinergický deficit a zvýšená citlivosť na nežiaduce účinky

·       zvýšená predispozícia k ortostatickej hypotenzii, pádom a následným zlomeninám

·       sklon k extrapyramídovým reakciám podmieneným úbytkom dopaminergických D2 receptorov v centrálnom nervovom systéme

·       renálne straty sodíka, prejavy hyponatriémie a zvýšené riziko hypokaliémie

·       pre nedostatočný pocit smädu a pokles celkového množstva telesnej vody o 15 až 20 % sú starší pacienti ohrození dehydratáciou a potenciálnou toxicitou silne hydrofilných liečiv (ako sú digoxín, lítium)

·       pokles funkcie eliminačných orgánov

·       zvýšená citlivosť receptorov/cieľových miest na warfarín a heparín so zvýšeným sklonom ku krvácaniu

·       zvýšená citlivosť na nežiaduce účinky digoxínu

*Viac sa o zmenách farmakokinetiky a farmakodynamiky sa dočítate v článku pani doktorky PharmDr. Hajnalky Komjáthy, PhD. zameranom na riziká farmakoterapie geriatrických pacientov.

3.   POLYMORBIDITA

Výskyt viacerých chronických ochorení u pacienta.

 

4.   NEŽIADUCE ÚČINKY

U starších ľudí sa nežiaduce účinky liečiv môžu prejavovať nešpecifickými príznakmi. Vzhľadom na polymorbiditu a necharakteristické prejavy zostávajú nežiaduce účinky u starších ľudí často nerozpoznané. Pri riešení nežiaducich účinkov sa nezriedka pristúpi k pridaniu ďalšieho liečiva namiesto úpravy dávky lieku alebo k ukončeniu jeho podávania.

5.   INTERAKCIE LIEKOV

Liekové interakcie sú predovšetkým problémom polyfarmácie, ktorá je typická pri liečbe staršieho pacienta. Aktivita izoformy cytochrómu P450 (CYP3A4) mierne klesá u žien nad 65 rokov a celkovo sa znižuje aj biotransformačná rýchlosť v dôsledku poklesu prietoku krvi vo vena portae. Liečivá významne inaktivované v pečeni (napr. morfín, midazolam, zolpidem, simvastatín) sú u starších pacientov biotransformované v menšej miere, ich metabolizácia klesá o 30 až 50 %. Pri týchto liečivách sa pri podaní neredukovanej dávky zvyšuje ich plazmatická koncentrácia.

K obzvlášť nebezpečným interakciám patria tie, ktoré spôsobujú hypoglykémiu, zvyšujú náchylnosť na krvácanie, indukujú arytmie, vyvolajú centrálne kŕče a hypertenzné krízy. Z toho vyplýva, že rizikové sú najmä lieky zo skupiny perorálnych antidiabetík (glibenklamid), perorálnych antikoagulancií (warfarín), srdcových glykozidov (digoxín) a antiepileptík (kyselina valproová).

Faktory, ktoré zvyšujú riziko liekových interakcií, sú najmä dlhodobá liečba, nesprávne dávkovanie, kombinácia liečiv s podobným účinkom, nevhodné kombinácie liekov, úzky terapeutický index, súčasná preskripcia viacerých liekov rôznymi lekármi či samoliečba.

6.   POLYFARMÁCIA

Súčasné užívanie viac ako 8 až 10 liečiv.

 

7.   NIŽŠIA COMPLIANCE

Medzi najčastejšie chyby zo strany pacienta patrí nižšia compliance (spolupráca) – vynechanie lieku, zmena dávky, času a častosti užívania, užívanie nepredpísaného lieku a predčasné ukončenie terapie. Problematika compliance je u pacientov nad 65 rokov oveľa zložitejšia ako v ostatných vekových kategóriách a zahŕňa nižšiu schopnosť starého človeka pochopiť, rešpektovať, dodržať a realizovať pokyny lekára či farmaceuta. Okrem iných faktorov je ovplyvnená aj úrovňou lekárenskej starostlivosti a spokojnosťou s ňou zo strany pacientov.

8.     POTENCIÁLNE NEVHODNÉ PREDPISOVANIE LIEČIV (POTENTIALLY INAPPROPRIATE PRESCRIBING)

Pri tomto pojme by som sa dnes chcela pozastaviť. Medikačné pochybenia, nevhodné predpisovanie liekov a nežiaduce účinky liekov sú stále bežne prítomné u starších pacientov a vyskytujú sa globálne. Na zníženie výskytu nevhodnej preskripcie boli preto navrhnuté viaceré kritériá, ktoré sú v praxi využívané. Medzi tieto patria tzv. Beers criteria, STOPP/START kritériá,  Priscus list a The European Union (EU)(7)-PIM list.

V týchto kritériách nájdete zoznamy liekov, ktoré sú potenciálne nevhodné pre starších pacientov (nad 65 rokov), pretože sú buď neefektívne, alebo predstavujú zbytočne vysoké riziko pre starších pacientov, keďže na trhu existujú bezpečnejšie alternatívy. Taktiež zahŕňajú zoznamy liečiv, ktoré by nemal pacient užívať bez stanovenej indikácie. Tieto liečivá sú však bežne predpisované starším pacientom a aplikovaním príslušných kritérií vieme znížiť nielen počet farmakoterapeutických problémov, ale aj náklady na liečbu. Treba si uvedomiť, že nežiaduce účinky u starších pacientov, ako sú depresia, zápcha, pády, imobilita, zmätenosť a zlomeniny kostí, sú často preventabilné úpravou farmakoterapie a identifikovaním problémov, aj keď sa v praxi častejšie na tieto nežiaduce účinky len predpíšu ďalšie lieky, ktoré zase zvyšujú počet užívaných liekov u pacientov, a tým aj riziká výskytu nežiaducich účinkov či interakcií liekov (a to ani nevyhovoríme o zvýšených nákladoch na liečbu).

Poďme si v skratke predstaviť jednotlivé kritériá aplikované v praxi zväčša klinickými farmaceutmi v spolupráci s lekármi.

*Pre pojem potenciálne nevhodné liečivá budeme používať skratku PIM (Potentially Inappropriate Medications).

·     Beersove kritériá (Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults)

Beersove kritériá zostavila Americká geriatrická spoločnosť (American Geriatrics Society), najnovšia verzia je z roku 2012. Beersove kritériá boli prvé kritériá tohto druhu, ktorými sa ďalšie uvedené inšpirovali. Prvýkrát boli publikované v roku 1997 v USA, odvtedy sa aktualizovali približne štyrikrát. Kritériá pozostávajú zo zoznamu liečiv, ktorým by sme sa mali v terapii starších pacientov vyhnúť (najmä z dlhodobého hľadiska a ak nebola stanovená diagnóza pre použitie daného liečiva). Zoznam obsahuje 53 liečiv. Medzi skupiny liečiv, ktoré sa považujú za vysoko rizikové u starších pacientov, patria napríklad sedatívne hypnotiká, psychotropné látky a anticholinergiká. Špecifické sú nesteroidné antiflogistiká a benzodiazepíny, ktoré sú asociované so zvýšeným výskytom nežiaducich účinkov a zvýšenými nákladmi na liečbu.

·     STOPP/START kritériá  (STOPP – Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions, START – Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)

STOPP/START kritériá boli vyvinuté v Írsku v spolupráci s Veľkou Britániou a sú bežne používaným nástrojom pre hodnotenie PIM v Európe. Prvá verzia bola publikovaná v roku 2008 a aktualizovaná verzia vyšla v roku 2015.

STOPP kritériá obsahujú bežne používané PIM a zoznam liečiv je usporiadaný na základe fyziologických systémov (gastrointestinálny, dýchací, kardiovaskulárny, urogenitálny, endokrinný či nervový systém). Zahŕňajú 65 liečiv, ktoré sa často vyskytujú ako PIM, a predstavujú zvýšené riziko výskytu nežiaducich účinkov u starších pacientov (≥ 65 rokov).

Príkladom môže byť použitie anticholinergík na extrapyramídové nežiaduce účinky spôsobené antipsychotikami (práve v tomto prípade je vhodnejšia zmena antipsychotika/dávkovania než pridanie liečiva na riešenie vzniknutých nežiaducich účinkov).

START kritériá zahŕňajú zoznam liečiv, ktorých pridanie by malo byť zvážené v rámci liečby starších pacientov. Tieto kritériá sú taktiež zoradené podľa fyziologických systémov. Príkladom môže byť pridanie statínu pri liečbe diabetes mellitus, ak je u pacienta prítomné kardiovaskulárne riziko.

Zdá sa, že STOPP/START kritériá sú efektívnejšie pri identifikácii PIM, ktoré by mohli viesť k nežiaducim účinkom, ako Beersove kritéria, a preto sú klinicky relevantnejšie.

 ·       Priscus list

Priscus list bol publikovaný v roku 2010. Zoznam liečiv je prispôsobený špecificky pre liečivá používané v Nemecku (z toho vyplýva, že vzhľadom na úspešnosť použitia kritérií v praxi si krajiny postupne tvoria svoje vlastné zoznamy PIM). Priscus list obsahuje 83 liečiv, ktoré sú identifikované ako potenciálne nevhodné liečivá.

 ·       The European Union (EU)(7)-PIM list

EU)(7)-PIM list bol vyvinutý v roku 2015 odborníkmi zo siedmich európskych krajín. Umožňuje identifikáciu a porovnanie predpisovania PIM pre starších pacientov v európskych krajinách. Odborníci identifikovali 282 liečiv (alebo chemických látok) z 34 terapeutických skupín, ktoré sú zaradené ako PIM. Na niektoré z týchto PIM sa vzťahuje obmedzené dávkovanie alebo dĺžka použitia liečiva. Zoznam liečiv obsahuje návrhy na úpravu dávkovania či použitia iných terapeutických alternatív. Medzi PIM sa zaraďujú napríklad inhibítory protónovej pumpy (omeprazol a pantoprazol), ktorých použitie by nemalo presiahnuť 8 týždňov, pretože užívanie dlhodobých vysokých dávok môže viesť ku zvýšenému riziku infekcií C. difficile a výskytu zlomenín bedrového kĺbu.

Frekvencia výskytu PIM v 8 európskych krajinách bola hodnotená v rámci štúdie, v ktorej zistili, že v Česku 41,1 % starších pacientov užíva PIM, zatiaľ čo v Dánsku toto číslo predstavuje len 5,8 % starších pacientov, užívajúcich aspoň jedno potenciálne nevhodné liečivo z hľadiska Beersových kritérií. Výskyt PIM môže byť tak ukazovateľom kvality a bezpečnosti liečebných praktík v jednotlivých krajinách.

 

Všetky zmienené kritériá boli vytvorené na základe medicíny založenej na dôkazoch (EVB – evidence-based medicine). Štúdie v mnohých krajinách ukázali, že užívanie liečiv zo zoznamu potenciálne nevhodných liečiv, uvedených v jednotlivých kritériách, zvyšujú riziko výskytu nežiaducich účinkov u starších pacientov. Ak sa vyhneme užívaniu PIM, zlepšíme tak bezpečnosť farmakoterapie týchto pacientov. Účinky intervencií farmaceutmi pomocou spomenutých kritérií sa hodnotili vo viacerých štúdiách a prínos používania týchto techník pri znížení PIM, polyfarmácie a nevhodného predpisovania liekov bol potvrdený.

 

Zhrnutie najčastejších problémov v geriatrickej preskripcii:

1. Overprescribing, t. j. nadužívanie, respektíve nadmerné užívanie liekov. Zahŕňa polyfarmáciu a podávanie vysokých dávok geriatrickým pacientom. (Tieto dávky môžu byť štandardné pre pacientov stredného veku.)

 2. Underprescribing, t. j. podužívanie liekov. Zahŕňa prípady, keď indikovaný liek nie je podaný, respektíve je pacient poddávkovaný.

3. Inappropriate prescribing, t. j. nevhodné predpisovanie lieku. Sústreďuje sa na užívanie liečiv potenciálne rizikových, na problematiku liekových interakcií a na interakciu liek – choroba.

Optimalizácia farmakoterapie je ústrednou súčasťou funkcie farmaceuta pri starostlivosti o starších pacientov a pri ovplyvňovaní ich liečby. Ako farmaceuti sme kompetentní kriticky prehodnocovať a uplatňovať klinické postupy pri starostlivosti o jednotlivých pacientov a poskytovať im najlepšiu možnú starostlivosť.

Dôležitá je aj spolupráca v medziodborových tímoch zložených zo zdravotníckych profesionálov. Medzi najčastejšie zásahy farmaceutov do farmakoterapie pacientov spadá odobratie liečiva, pridanie liečiva a zmeny dávkovania. Tým, že starší pacienti majú mnohopočetné chronické ťažkosti a výskyt polyfarmácie, sú ideálnou skupinou pacientov pre optimalizáciu liečby farmaceutmi.

 

Zdroje:

American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel (2012). American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 60(4), 616–631. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x

Fialová D, Topinková E, Gambassi G, et al.; AdHOC Project Research Group. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA. 2005 Mar 16;293(11):1348-58. doi: 10.1001/jama.293.11.1348. PMID: 15769968.

Gillespie U, Alassaad A, Hammarlund-Udenaes M, et al. Effects of pharmacists’ interventions on appropriateness of prescribing and evaluation of the instruments’ (MAI, STOPP and STARTs’) ability to predict hospitalization – analyses from a randomized controlled trial. PLoS One. 2013;8(5):e62401.

Holt, S., Schmiedl, S., & Thürmann, P. A. (2010). Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Deutsches Arzteblatt international, 107(31-32), 543–551. https://doi.org/10.3238/arztebl.2010.0543

O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. doi: 10.1093/ageing/afu145. Epub 2014 Oct 16. Erratum in: Age Ageing. 2018 May 1;47(3):489. PMID: 25324330; PMCID: PMC4339726.

Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD008165.

Renom-Guiteras, A., Meyer, G., & Thürmann, P. A. (2015). The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries. European journal of clinical pharmacology, 71(7), 861–875. https://doi.org/10.1007/s00228-015-1860-9

Rychlíčková J, Šaloun J, Gregorová J. Evaluation of Clinical Pharmacists' Interventions in the Czech Republic. Pharmacotherapy. 2016 Jul;36(7):766-73. doi: 10.1002/phar.1777. Epub 2016 Jun 28. PMID: 27270831.

https://www.solen.sk/storage/file/article/711abf3231cd770109df217d186fd962.pdf