Farmaceutická starostlivosť o pacienta po transplantácii orgánu
Autor: Natália Hromníková
Môže farmaceut zohrávať úlohu aj ako člen transplantačného tímu? Samozrejme! A ešte akú významnú. Tí, ktorí ste sa zúčastnili streamovanej konferencie II. Farmaceutický deň Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb (NÚSCH), a. s. ktorá sa uskutočnila 22. apríla 2021, už odpoveď poznáte. Živo si to vedia predstaviť aj študenti, ktorí svoju povinnú prax absolvovali v nemocničnej lekárni na NÚSCH. Tento článok je preto určený tým z vás, ktorí ešte s touto témou nemali možnosť prísť do kontaktu, ale aj tým, ktorí si chcú osviežiť svoje poznatky.
Častým problémom u pacientov po transplantácii orgánov býva odmietnutie - tzv. rejekcia orgánu vlastným imunitným systémom. Preto títo pacienti musia byť nastavení na doživotnú liečbu imunosupresívami a ich adherencia k liečbe je základom úspešného prijatia orgánu a ďalšej existencie. Non-adherencia k liečbe môže viesť k nesprávnej diagnostike zdravotných problémov, znižovaniu kvality života, výskytu nežiaducich účinkov, rejekcii orgánu a v krajných prípadoch až k smrti pacienta. Tým, že sa zvýši výskyt zdravotných komplikácií u pacienta, zvýšia sa aj náklady na jeho liečbu. Ako je možné túto adherenciu zlepšiť? Jedným z účinných spôsobov je implementácia farmaceuta do transplantačného tímu, ktorý sa podieľa na edukácii pacienta o aspektoch jeho liečby, dôkladne sa s ním porozpráva a vysvetlí mu prínosy aj riziká liečby. Edukáciu pacienta po transplantácii som si mohla vyskúšať aj ja ako študentka na praxi na NÚSCH. Poučenie pacienta trvalo od 30 do 60 minút a vďačnosť pacienta jednak z darovaného orgánu, ktorý mu umožní prežiť ďalšie pekné roky, a jednak z toho, že mu ako farmaceuti chceme dôkladne vysvetliť jeho liečbu, bola neopísateľná.
Počas konferencie II. Farmaceutický deň NÚSCH nám pani doktorka PharmDr. Slávka Porubcová vo svojej prednáške: „Imunosupresíva a edukácie – potenciál pre zlepšenie adherencie“ priblížila postavenie farmaceuta v rámci transplantačného tímu. V USA sa tento model začal uplatňovať v sedemdesiatych rokoch 20. storočia. Prvý článok, ktorý opisoval úlohu farmaceuta v transplantačnom tíme, vyšiel v roku 1976. Transplantačný farmaceut je pojem, ktorý nie je za oceánom vôbec nový. V súčasnosti je napríklad v každom transplantačnom centre v USA na získanie akreditácie prítomnosť transplantačného farmaceuta povinná. Činnosti týchto farmaceutov závisia od individuálnych protokolov nemocníc, ale zväčša sa líšia len minimálne.
American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) vypracovala guideliny, ktoré opisujú úlohu farmaceuta v transplantačnom tíme a tiež to, akým spôsobom sa v ňom môže uplatniť. Farmaceuti sú zapojení do manažmentu pacienta pred, počas aj po transplantácii orgánu.
Fázy transplantácie
Pretransplantačná fáza – táto fáza zahŕňa posudzovanie farmakologického rizika liekov daného pacienta z pohľadu liečiv, ktoré pacient už užíva (najmä antikoagulancií, liekov na bolesť, mentálne zdravie, antikoncepciu, interakcie, alergie a iné).
Perioperačná fáza – zahŕňa konzultácie s pacientom ohľadom začatia liečby imunosupresívami, zhodnotenie potenciálneho dopadu liečby na iné lieky, ktoré už pacient užíva, dohľad nad dávkovaním, komunikáciu so zdravým darcom orgánu a edukáciu pacienta. Taktiež spolupracuje pri výbere lieku a uplatňovaní štandardizovaných postupov v terapii.
Postransplantačná fáza – zahŕňa komplexný dozor nad terapiou udržiavaním kontaktu s pacientom. Farmaceut zhodnocuje a upravuje dávkovanie liekov.
V Európe zatiaľ nemáme stanovené presné odporúčania, ako to je v prípade ASHP. Avšak o úlohe klinického farmaceuta v transplantačnom tíme v Českej republike a vo Veľkej Británii sme mali možnosť dozvedieť sa v rámci prednášky PharmDr. Kornélie Chrapekovej, PG DIP. Pani doktorka bola pred pár rokmi súčasťou transplantačného tímu vo Veľkej Británii ako klinická farmaceutka. V rámci tímu sa podieľala a v Českej republike sa aj momentálne podieľa na nastavení správneho dávkovania imunosupresív po transplantácii orgánu, spolupracuje pri kontrolných vyšetreniach, edukuje pacientov, podieľa sa na tvorbe protokolov či štandardných postupov pre bezpečnosť, snaží sa o zvýšenie adherencie pacientov, kontroluje farmakoterapiu, biochemické parametre a vykonáva terapeutické monitorovanie hladín imunosupresív (TDM – therapeutic drug monitoring) počas hospitalizácie.
Terapia imunosupresívami je dlhodobá, a preto je nevyhnutné, aby pacient užíval lieky tak, ako je odporúčané – vyžaduje sa celoživotná adherencia. V prednáške pani doktorky Porubcovej, sme mali ďalej možnosť vidieť faktory, ktoré túto adherenciu pacientov znižujú. Medzi tieto faktory sa zaraďuje napríklad vyšší vek, mužské pohlavie či vyšší počet užívaných liekov a komorbidít. Prekvapivým zisteným faktorom zvyšujúcim non-adherenciu pacienta je napríklad aj žijúci darca.
Ako prebieha edukácia pacienta?
Príprava a vypracovanie manuálu na edukáciu pacienta je veľmi dôležitá, aby mu boli podané správne informácie. Vždy je potrebné mať materiály skontrolované odborníkom. Keďže pacient počas krátkej doby dostáva mnoho nových informácií od zdravotných pracovníkov, je veľmi odporúčané, aby mal pripravené aj materiály na domáce čítanie a opakovanie si poznatkov, ku ktorým sa môže vždy vrátiť. Pre zaujímavosť, na NÚSCH-u uskutočnili k dátumu konferencie farmaceuti 159 edukácií a 29 reedukácií u pacientov po transplantácii srdca.
Postup pri edukácii:
1. Prvým krokom je prípravná fáza – počas tejto fázy farmaceut získa čo najviac informácií o pacientovi a o priebehu jeho liečby z pacientskych záznamov a pod.
2. Príchod k pacientovi – pripravený farmaceut sa pri stretnutí s pacientom najprv predstaví, povie mu účel svojej návštevy a získa od pacienta súhlas s edukáciou.
3. Samotná edukácia – počas edukácie farmaceut poskytne zrozumiteľne, čiže jazykom laika, všetky informácie, ktoré potrebuje vedieť o svojich imunosupresívach.
4. Priebežné kontrolné otázky – kontrolnými otázkami sa farmaceut snaží zistiť, či pacient edukácii rozumel. Príkladom otázky môže byť: Váš liek máte užívať s jedlom alebo nalačno? Viete, prečo je dôležité pravidelné a dôkladné užívanie nového lieku?
5. Zhrnutie najdôležitejších bodov.
6. Priestor na otázky.
7. Prípadná reedukácia po nejakom čase – keďže ide o celoživotnú liečbu, je vhodné, aby bol pacient reedukovaný aj v určitých časových cykloch (napríklad po 2 rokoch), aby z adherencie nepoľavil. Reedukáciu môže zabezpečiť aj lokálny farmaceut v lekárni po konzultácii.
Počas edukácie je potrebné spomenúť:
· Názov lieku, ale aj účinnej látky, aby ju pacient poznal v prípade, že by došlo ku generickej substitúcii alebo by pacient potreboval získať liek v zahraničí.
· Indikáciu a dôvod užívania lieku, aby pacient pochopil, prečo má liek užívať.
· Spôsob podania.
· Dávkovanie.
· Režimové opatrenia – užívanie lieku s jedlom, nalačno, resp. či jedlo zohráva úlohu, či má byť čas užitia ráno/večer...
· Správne skladovanie lieku.
· Vizuálne ukázať balenia jednotlivých liekov, aby sa pacientovi dostal liek „do oka“ a spoznal ho.
Medzi špecifickými informáciami farmaceut zahŕňa:
· Čo robiť pri vynechaní dávky.
· Kedy nastúpi účinok.
· Aké vyšetrenia sú potrebné v súvislosti s užívaním imunosupresív.
· Kto pacientovi predpíše jeho lieky.
· Aké sú najčastejšie interakcie s inými liekmi, potravou, výživovými doplnkami.
· Spomenie sa príjem dostatočného množstva tekutín.
Farmakoterapia:
Imunosupresíva, ktoré sú najčastejšie používané na Slovensku, môžeme podľa mechanizmu účinku rozdeliť na:
· inhibítory kalcineurínu: takrolimus, cyklosporín
· mTOR inhibítory: sirolimus
· antimetabolity: mykofenolát, kys. mykofenolová, azatioprin
· glukokortikoidy: prednizón
Jednotlivé imunosupresíva majú určité špecifiká, ktoré by sme mali mať na pamäti.
Takrolimus
Lieky s obsahom liečiva takrolimus nesmieme zamieňať, pretože sa môžu líšiť v dávkovaní, ale aj v iných aspektoch. Liečivo je potrebné užívať nalačno. Takrolimus je navyše nefrotoxický, a preto treba dávať pozor na funkciu obličiek a kombináciu s liečivami zvyšujúcimi nefrotoxicitu.
Imunosupresíva, zvlášť liek s obsahom takrolimu, môžu vyžadovať aj špecifické skladovanie. O tomto fakte je dôležité pacienta informovať. Napríklad liek s obsahom takrolimu sa vyznačuje svojou hygroskopickosťou. To znamená, že veľmi jednoducho do seba absorbuje vlhkosť zo vzduchu. Liek sa preto musí uchovávať chránený pred svetlom a vlhkosťou v hliníkovom obale. Kapsule sa musia užiť ihneď po vybratí z blistra a pacient si ich nemôže voľne vkladať do dávkovača liekov spolu s ostatnými liekmi. Ak ho chce uchovávať v dávkovači liekov, mal by si odstrihnúť celý kúsok blistra aj s liekom. Hygroskopické však nie je samotné liečivo takrolimus. Aby bola dosiahnutá dostatočná biologická dostupnosť liečiva, je potrebné jeho rozpustnosť zvýšiť. To sa dá rôznymi spôsobmi a jedným z nich je vytvorenie tuhej disperzie s takrolimom, ktorá je hygroskopická. Pomocnou látkou je v tomto prípade hypromelóza.
A na čo nezabudnúť pri iných imunosupresívach?
· Cyklosporín a mykofenolát treba taktiež uchovávať v tme a chrániť pred slnkom.
· Everolimus treba užívať vždy rovnako vo vzťahu k jedlu, to znamená, že ak pacientovi vyhovuje užívať liek s jedlom, vždy ho musí užívať s jedlom a tento zvyk nemeniť.
· Azatioprin je potrebné zapiť väčším množstvom vody, minimálne 200 ml.
· Prednizón je potrebné užívať po jedle a ráno, takže ideálne po raňajkách, keďže ráno je fyziologicky prítomná zvýšená produkcia kortizónu. Ak by pacient užil liek večer, mohol by mať problém so zaspávaním. Je vhodné počas liečby obmedziť aj konzumáciu kuchynskej soli.
Dispenzácia v lekárni u pacientov po transplantácii nie je jednoduchá. Treba dávať pozor na interakcie imunosupresív s ostatnými liekmi, byť opatrný pri výbere voľnopredajných liekov a výživových doplnkov a sledovať obličkové funkcie pacienta. O interakciách nás bližšie informovala PharmDr. Zuzana Tarbajová vo svojej prednáške: „Interakcie imunosupresív s voľnopredajnými liekmi a výživovými doplnkami.“
Na začiatok si zhrnieme ďalšie fakty o imunosupresívach, ktoré je užitočné vedieť.
· Takrolimus je metabolizovaný cez CYP3A4. To znamená, že je potrebné dať si pozor na induktory tohto enzýmu, ktoré môžu hladinu liečiva znížiť, a inhibítory, ktoré môžu hladinu naopak zvýšiť.
· Kyselina mykofenolová a mykofenolát – ich účinnosť môže znížiť chronické užívanie antacíd ako aj liečiv viažucich žlčové kyseliny a aktívneho uhlia. Pacienta treba upozorniť na minimálne dvoj- až trojhodinový odstup.
· Sirolimus je metabolizovaný cez CYP3A4.
Čo je vhodné odporučiť pacientom pri základných zdravotných ťažkostiach?
· Bolesť a horúčka – pri bolesti a horúčke je vhodnejšie odporučiť im paracetamol, keďže nesteroidné antiflogistiká a kortikosteroidy zvyšujú riziko grastrointestinálnych vredov alebo krvácania. V prípade, že teplota nad 38° C trvá viac ako jeden deň, je nutné kontaktovať transplantačné centrum, keďže by mohlo ísť o príznak rejekcie orgánu.
· Nádcha – pri nádche je potrebné vyhnúť sa dekongestívam s obsahom pseudoefedrínu a fenylefrínu, pričom preferované sú prípravky na lokálne použitie s obsahom xylometazolínu a oxymetazolínu.
· Kašeľ – vhodné sú prípravky s liečivami dextrometorfán v prípade suchého kašľa a guajfenezín pri vlhkom produktívnom kašli.
· Hnačka – krátkodobo sa odporúča užívať loperamid, v prípade, že hnačka trvá viac ako 2 až 3 dni, by mohlo ísť o prejav infekcie a je potrebné kontaktovať transplantačné centrum.
· Zápcha – pre pacienta sú vhodné prípravky s obsahom bisakodylu, listu senny (Sennae folium), naopak mal by sa vyhýbať dlhodobému užívaniu stimulačných laxatív.
O najčastejších interakciách imunosupresív s liekmi hovorila počas konferencie aj PharmDr. Kristína Szmicseková v prednáške: „Klinicky významné interakcie imunosupresívnych liečiv.“
Ak zhrnieme všeobecné princípy, pri imunosupresívach platí:
· Zvýšená ochrana pred slnkom – pacienti sú vystavení zvýšenému riziku rozvoja malignít, ktoré súvisí skôr so stupňom a dĺžkou imunosupresívnej terapie, než so samotnými imunosupresívami. Preto by mali používať ochranný faktor s SPF 50+, nosiť oblečenie s dlhými rukávmi, pokrývku hlavy, vyhýbať sa ostrému slnku a pravidelne si nechať kontrolovať znamienka dermatológom.
· Skladovanie – imunosupresíva neskladovať v dávkovači liekov kvôli možnej hygroskopickosti.
· Zapíjať imunosupresíva čistou vodou, nedrviť ich, ale prehĺtať v celku.
· Obmedziť príjem sodíka (a teda najmä soli) v strave.
· Dávaj si pozor na interakcie – nekonzumovať grapefruit (inhibítor CYP3A4) alebo ľubovník bodkovaný (induktor CYP3A4).
Pozor na prípravky zvyšujúce imunitu! Pacienti si často chcú „zvýšiť imunitu“ v chrípkovom období alebo aj teraz počas pandémie. Tento postup je pre nich ale nevhodný, keďže cieľom liečby imunosupresív je ich imunitný systém potláčať. Užívať by preto nemali voľnopredajné prípravky s obsahom echinacey, zázvoru, ženšenu a pod. Užívanie zinku a probiotík je vhodné konzultovať s lekárom a mať odstup po užití zinku aspoň 2 až 3 hodiny od prípravkov s obsahom železa, vápniku a horčíka. Pacientovi treba vysvetliť, že na prevenciu infekcií poslúži dostatočný odpočinok, zdravá a vyvážená strava a vyhýbanie sa preplneným uzatvoreným priestorom.
Zaujímavosťou je, že pacienti by sa počas prvých mesiacov liečby mali vyhýbať ovociu a zelenine v surovom stave (to platí aj v prípade, že ovocie a zelenina sú ošúpané). Zelenina a ovocie by sa mali tepelne upraviť a dostatočne umyť, pretože mikroorganizmy prítomné na ich povrchu môžu vyvolať u pacienta veľa infekcií. Ideálne by mali v takomto režime vydržať 1 rok po transplantácii. V praxi sa stretávame skôr s tromi mesiacmi.
Ak spozorujeme u pacienta príznaky, ktoré nám
spomenula vedúca sestra Oddelenia zlyhávania a transplantácie srdca NÚSCH, PhDr.
Gabriela Šuttová, v prednáške: „Ošetrovateľská starostlivosť pre pacienta
po transplantácii srdca“, akými sú
slabosť, únava, dlhodobá teplota nad 37,5° C, prírastok hmotnosti, bolesti pod pravým rebrovým oblúkom, sťažené dýchanie, opuchy či poruchy srdcového rytmu, môže ísť o príznaky rejekcie orgánu a je nutné urýchlene kontaktovať transplantačné centrum.
Okrem poznatkov, ktoré som vám v článku zhrnula, sme si mohli osviežiť aj farmakológiu imunosupresívnych liečiv v prínosnej prednáške od PharmDr. Kristíny Krajčovičovej. Na konferencii prednášali aj významní lekári a vedci pôsobiaci na Ústave farmakológie a klinickej farmakológie LF UK.
Verím, že článok vás presvedčil, že farmaceut zohráva významnú úlohu v transplantačnom tíme a jeho prítomnosť môže byť veľkým prínosom. Ak ste sa nemohli konferencie II. Farmaceutický deň NÚSCH zúčastniť, no niektorá z tém vás zaujala a chceli by ste sa o nej dozvedieť viac, môžete mi napísať na e-mail natalia.hromnikova@gmail.com.
Zdroje:
Väčšina informácií pochádza z prednášok, ktoré odzneli 22. apríla 2021 na konferencii II. Farmaceutický deň Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb (NÚSCH), a. s.
Ďalšie zdroje:
Angela Q Maldonado, et al. (2020). ASHP Guidelines on Pharmacy Services in Solid Organ Transplantation, American Journal of Health-System Pharmacy, Volume 77, Issue 3, 1, Pages 222–232
Belaiche S, et al. (2017). Factors relevant to medication non-adherence in kidney transplant: a systematic review. Int J Clin Pharm. 39(3):582-593. doi: 10.1007/s11096-017-0436-4. Epub 2017 Apr 3. PMID: 28374343.
Sam, S., et al. (2018). Roles and Impacts of the Transplant Pharmacist: A Systematic Review. The Canadian journal of hospital pharmacy, 71(5), 324–337.
https://www.drugs.com/medical-answers/prednisolone-morning-696499/