Farmaceutická starostlivosť o pacienta s nadváhou a obezitou

Autor: Natália Hromníková


Dnešné dni poznačené pandémiou COVID-19 sú pre väčšinu z nás veľmi monotónne a nevnímame ani, aký je deň v týždni, nieto ešte dátum. Dnešok je však výnimočný tým, že je venovaný zvyšovaniu povedomia a riešeniu globálnej pandémie, ktorá sa rozrastá nekontrolovateľnou rýchlosťou a zasahuje viac ako 2 miliardy ľudí po celom svete – obezita. Dnešný deň, 4. marec, je vyhlásený za Svetový deň obezity (World Obesity Day), a preto si povieme, akú úlohu môžu farmaceuti zohrávať v boji s epidémiou 21. storočia.

Všetci vieme, že nadváha a obezita sú celosvetovým problémom. Môžu spôsobovať rôzne zdravotné problémy, a preto tou najlepšiu terapiou je prevencia. V Európe sa odhaduje, že 23 % žien a 20 % mužov v súčasnosti trpí obezitou. Navyše, každé piate dieťa trpí nadváhou alebo obezitou. Odhaduje sa, že do roku 2030 bude mať viac ako 50 %európskej populácie obezitu, pričom v niektorých európskych krajinách môže tvoriť počet ľudí s nadváhou alebo obezitou až 90% populácie! Podľa odborníkov je s obezitou spojených vyše 200 ďalších chronických ochorení, ako sú diabetes mellitus 2. typu, srdcovo-cievne ochorenia a niektoré druhy rakoviny. Ďalej sú to ochorenia pohybového aparátu a netreba zabúdať ani na psychologické problémy. Do popredia vystupujú aj predsudky voči obéznym ľuďom, ktorí sú nimi často stigmatizovaní. Depresie a nízke sebavedomie môžu ovplyvniť kvalitu života jednotlivca, jeho duševné zdravie, dosiahnutie vzdelania, ako aj vyhliadky na získanie zamestnania. Liečba obezity a s ňou spájaných ochorení stojí európske vlády 70 miliárd ročne.

Ako sme na tom my ako krajina? Podľa slov prezidentky Slovenskej obezitologickej asociácie MUDr. Ľubomíry Fábryovej, PhD., sa v tomto čase nachádzajú v pásme nadhmotnosti (vrátane obezity) približne dve tretiny slovenskej dospelej populácie. Sedem z desiatich mužov má nadváhu alebo obezitu (68,9 %) a jeden zo štyroch mužov je obézny (25,8 %). Šesť z desiatich žien má nadváhu alebo obezitu (56,2 %) a jedna zo štyroch žien je obézna (25,4 %).

Čísla sú alarmujúce aj z hľadiska pandémie COVID-19. Z aktuálne publikovaných štúdií vyplýva, že u osôb s obezitou mladších ako 60 rokov postihnutých ochorením COVID-19 je takmer dvojnásobne vyššia pravdepodobnosť, že budú potrebovať liečbu na JIS, ako u osôb s normálnou váhou. Dospelí s obezitou môžu byť vystavení riziku závažnejšieho a komplikovanejšieho priebehu liečby COVID-19, pričom závažnosť ochorenia zhoršujú biologické a sociálne faktory spojené s obezitou. Navyše, obezita mení imunitné funkcie a u týchto pacientov je aj nižší účinok očkovania.

Poďme sa pozrieť, ako môžeme my, farmaceuti, pomôcť v boji s obezitou.

1. Nefarmakologické odporúčania

Keďže obezita je komplexný problém, najvhodnejšia je kombinácia zdravej výživy a pohybu –konkrétnejšie diagnostika zistenia príčiny nadváhy, úprava jedálnička a zavedenie pohybovej aktivity. V súčasnosti sa ako veľmi účinný javí kurz odporúčaný aj doc. Ing. Margarétou Kačmarikovou, PhD., MPH, vedúcou Katedry verejného zdravotníctva Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity v Trnave. Kurz je založený na metodike kognitívno-behaviorálnej psychoterapie, organizovaný spoločnosťou Stop obezite (STOB), ktorý využíva psychologický prístup pri chudnutí vo vzťahu k výžive. Táto metodika patrí medzi najlepšie aj z hľadiska udržania váhových úbytkov a vedie ku zvýšeniu kvality života. Ak vás táto metodika zaujala, viac sa dočítate na stránke STOB.

Medzi všeobecné odporúčania patria:

Zníženie energetickej hladiny jedál a nápojov, zníženie veľkostí porcií jedla, vyhýbanie sa občerstveniam medzi hlavnými jedlami, nevynechávať raňajky, vyhýbať sa nočnému jedeniu a zníženie prejedania. Samozrejme, diétnych odporúčaní je mnoho. Ako farmaceuti môžeme pacienta nasmerovať k zdravej životospráve, či už konkrétnymi radami ohľadom stravovania a fyzickej aktivity, alebo odporučením návštevy výživového poradcu a lekára. Adherenciu pacienta môžeme pomôcť zvýšiť monitorovaním jeho liečby, meraním krvného tlaku, BMI, hmotnosti, analýzou telesného tuku a obvodu pása či jednoducho poskytnutím ľudskej podpory. 

2. Odporúčania voľnopredajných prípravkov

Voľnopredajných prípravkov na zníženie hmotnosti, „spaľovačov tukov“ a tabletiek „na chudnutie“ či „zníženie chuti na sladké“ nájdete v lekárni viac než dosť. Avšak vedecké dôkazy podporujúce použitie doplnkov výživy na redukciu telesnej hmotnosti a stimuláciu chudnutia sú nepresvedčivé a náklady na tieto výrobky môžu byť naozaj vysoké. Pacientovi treba patrične zdôrazniť, že najlepším spôsobom, ako schudnúť a udržať si váhu, je zmena stravovacích návykov, dodržiavanie zdravého životného štýlu a fyzická aktivita.

V tabuľke 1 nájdete súhrn látok, ktoré majú na základe meta-analýzy U.S. Department of Health and Services – National Institute of Health možný, aj keď zväčša len minimálny účinok na redukciu hmotnosti a telesného tuku. Celú tabuľku nájdete TU.

Tabuľka 1: Bežné zložky používané vo voľnopredajných prípravkoch na redukciu hmotnosti zoradené podľa účinnosti na redukciu hmotnosti

Farmaceutick-starostlivos-o-pacientov-s-nadvhou-a-obezitou-2021_03_03 final-3png

Pacientovi je možné odporučiť aj prípravky s obsahom vlákniny (Psyllium) a pri zadržiavaní telesnej vody bylinky či látky na odvodnenie.

Pozor si treba dať na to, že tak, ako všetky doplnky stravy, aj doplnky na chudnutie môžu mať nežiaduce účinky a môžu interagovať s liekmi viazanými na recept, voľnopredajnými liekmi či inými výživovými doplnkami. V niektorých prípadoch dôkazy o údajnom prínose týchto prípravkov spočívajú skôr v obmedzených údajoch zo štúdií na zvieratách a z laboratórnych štúdií než z údajov z humánnych klinických štúdií. V iných prípadoch sú štúdie podporujúce použitie danej zložky malé, krátke a nekvalitné, čo obmedzuje ich relevantnosť. Takmer vo všetkých prípadoch je potrebný ďalší výskum na úplné porozumenie bezpečnosti a účinnosti konkrétnej zložky. Interpretáciu mnohých výsledkov štúdií komplikuje skutočnosť, že väčšina doplnkov výživy na chudnutie je viaczložkových, čo sťažuje izoláciu účinkov jednotlivých zložiek a predpovedanie účinkov ich kombinácie. Dávky a množstvá aktívnych zložiek sa navyše medzi doplnkami na chudnutie veľmi líšia a zloženie produktu nie je vždy úplne opísané v publikovaných štúdiách.

3. Manažment farmakologickej liečby

Klinická liečba obéznych pacientov je často komplikovaná bez ohľadu na to, či je ochorenie spojené s obezitou alebo nie. Na jednej strane máme k dispozícii špecifické lieky na chudnutie, na druhej strane sú zas lieky, ktorých nežiaduce účinky vedú k neúmyselným zmenám hmotnosti. Ďalej, fyziologické zmeny u obéznych pacientov môžu mať vplyv na farmakokinetické vlastnosti užívaných liekov. Zvýšená telesná hmotnosť teda môže mať vplyv na účinnosť a bezpečnosť liečebných postupov. Ešte komplikovanejšia je situácia, ktorá nastáva, ak dôjde k chirurgickej redukcii hmotnosti. Na základe zmien v gastrointestinálnom trakte vyvolaných rôznymi použitými chirurgickými technikami a následnými dynamickými zmenami v zložení tela je potrebné neustále prehodnocovať dávkovanie liečiv. Zatiaľ čo všetky tieto problémy majú klinický význam, doposiaľ žiadna z nich nebola skúmaná v potrebnej hĺbke a rozsiahlosti, aby sa zabezpečila bezpečná a efektívna farmakoterapia masívne obézneho pacienta. Jednotlivé úvahy musia zohľadňovať komorbidity, súbežnú liečbu a špecifické vlastnosti liečiva, napríklad lipofilitu, distribučný objem a metabolizmus liečiv.

Špecifické pokyny pre úpravu dávkovania podľa hmotnosti chýbajú takmer pre všetky dostupné lieky, pričom najmä liečivá s úzkym terapeutickým indexom môžu vyžadovať úpravu dávkovania u obéznych pacientov. O účinnosti liekov pravidelne používaných u obéznych pacientov tiež existujú len nedostatočné dôkazy. Jedným z dôvodov nedostatku údajov je nedostatočné zastúpenie pacientov s obezitou v klinických štúdiách. Stručne povedané, lekári by si mali byť vedomí toho, ako súčasná farmakoterapia ovplyvňuje metabolizmus a telesnú hmotnosť a ako je farmakoterapia ovplyvnená obezitou, s čím im vie pomôcť práve klinický farmaceut.

Na vzťah medzi telesnou hmotnosťou a farmakoterapiou sa možno pozrieť z pohľadu troch oblastí:

  1. Anobeziká – liečivá používané na zníženie telesnej hmotnosti
  2. Nežiaduce/vedľajšie účinky liečiv spôsobujúce neúmyselné zmeny hmotnosti
  3. Farmakokinetické zmeny v dôsledku zvýšenej telesnej hmotnosti a vplyv telesnej hmotnosti na účinnosť liečby



Na základe veľmi aktuálnej štúdie si zosumarizujeme relevantné informácie založené na Evidenced-based medicine (EBM).

1. Anobeziká – liečivá používané na zníženie telesnej hmotnosti

Odborníci sa zhodujú v tom, že farmakologickú liečbu obezity možno zvážiť u jedincov, ktorí nereagujú na intervencie týkajúce sa životného štýlu po 6 mesiacoch liečby a majú index telesnej hmotnosti BMI > 30 kg/m2. Redukcia hmotnosti ako taká by však nemala byť hlavným cieľom liečby. Zlepšenie komorbidít spojených s obezitou, akými sú hyperglykémia, hyperlipidémia a hypertenzia, je prinajmenšom rovnako dôležité. Očakávania týkajúce sa účinnosti na chudnutie sú však často veľmi nereálne. Pacienti a aj my zdravotníci by sme si mali uvedomiť, že účinnosť dostupných liekov proti obezite sa často vzťahuje na zníženie o 5 až 10 % telesnej hmotnosti v priebehu jedného roka. Strata hmotnosti navodená liekmi sa obvykle neudrží dlhšie ako 6 až 8 mesiacov. Rovnako ako pri iných chronických ochoreniach je potrebné považovať použitie liekov proti obezite za ďalší postup liečby na základe nepretržitého režimu zdravého životného štýlu, vrátane zvýšenej dennej aktivity a kalorického deficitu. Farmakoterapia by nikdy nemala byť uplatňovaná ako samostatná liečba a neexistuje univerzálny liek proti obezite.

  • bupropión/naltrexón – jediným registrovaným liekom s indikáciou na liečbu obezity na Slovensku je kombinácia liečiv bupropión/naltrexón. Kombinácia bola schválená Európskou liekovou agentúrou (EMA) v roku 2015 pod menom Mysimba®. Celkový bezpečnostný profil bupropiónu je dobrý, u niektorých pacientov bol hlásený iba mierny nárast krvného tlaku a mierna tachykardia. Aj keď kombinácia fixných dávok môže pomôcť niektorým obéznym pacientom pri znižovaní hmotnosti, treba spozornieť u  pacientov so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom, u ktorých je použitie tohto lieku obmedzené. Spôsob, akým táto kombinácia liečiv prispieva k redukcii hmotnosti, spočíva v tom, že bupropión prostredníctvom zvýšenia aktivity dopamínu a neuronálnej aktivity proopiomelanokortínu (POMC) znižuje chuť do jedla a zvyšuje výdaj energie. Jeho dlhodobý účinok je však inhibovaný negatívnou spätnou väzbou na proopiomelanokortínové (POMC) neuróny prostredníctvom opioidných receptorov. Naltrexón svojou väzbou na opioidné receptory zmienený spätný inhibičný mechanizmus blokuje, a teda aj keď sám osebe klinicky nepreukázal úbytok hmotnosti, týmto mechanizmom prispieva k dlhodobému účinku bupropiónu.

Medzi ďalšie registrované liečivá indikované na liečbu obezity v Európe, ku ktorým sú k dispozícii dostatočné informácie o účinnosti a bezpečnosti z randomizovaných klinických štúdií, patria:

  • orlistat – inhibítor lipázy, ktorý znižuje absorpciu tuku v tenkom čreve asi o 30 %. Orlistat bol ešte pred pár rokmi registrovaný aj u nás na Slovensku, avšak vzhľadom na zistené nežiaduce účinky ako pankreatitída a oxalátová nefropatia došlo k jeho deregistrácii. V dávke 120 mg bol jeho výdaj viazaný na lekársky predpisa v dávke 60 mg bol voľnopredajným liečivom. V iných európskych krajinách vrátane Českej republiky je toto liečivo stále dostupné na trhu.
  • liraglutid – dlhodobo pôsobiaci agonista receptora glukagónu podobného peptidu-1 (GLP-1), ktorý sa aplikuje subkutánne.
  • cathin – je jedným zo zostávajúcich liečiv z éry amfetamínov a liekov amfetamínového typu, ktoré sa posledných 40 rokov používali na liečbu obezity.

Kardiovaskulárna bezpečnosť je pre nové lieky proti obezite nanajvýš dôležitá, čo môžeme vidieť aj na príklade liečiva sibutramín, ktorého registrácia bola pozastavená z dôvodu zvýšeného rizika nepriaznivých kardiovaskulárnych účinkov.

Perspektívne liečivá

Perspektívnymi liečivami na liečbu obezity sa javia byť antagonisty GLP-1 – semaglutid a exenatid. Obe liečivá sú indikované na liečbu ochorenia diabetes mellitus 2. typu, pričom sú už vo fáze II klinického skúšania pre liečbu obezity a v blízkej budúcnosti možno očakávať ich schválenie aj na túto indikáciu. V budúcnosti budú k dispozícii aj v perorálnej forme, ktorá urobí tieto liečivá oveľa atraktívnejšími pre pacientov.

2. Nežiaduce/vedľajšie účinky liečiv spôsobujúce neúmyselné zmeny hmotnosti  

Zníženie hmotnosti ako vedľajší účinok liečiv

  • topiramát – antiepileptikum, ktoré sa používa aj na profylaxiu migrény a javí sa ako dobrá alternatíva liečby obéznych pacientov s migrénou,
  • roflumilast – liečivo používané pri liečbe chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP),
  • bupropión a fluoxetín – antidepresíva,
  • inhibítory sodíkovo-glukózového transportného proteínu 2 (SGLT2) a agonisty receptora glukagónu podobného peptidu-1 (GLP-1) – perorálne antidiabetiká.

Účinky na znižovanie hmotnosti však môžu viesť aj k off-label užívaniu niektorých liečiv a nie je možné vylúčiť zneužívanie, napríklad aj v prípade liečiva metylfenidát. 

B. Zvýšenie hmotnosti ako nežiaduci účinok liečiv

Jednotkou spomedzi skupín liečiv spôsobujúcich zvýšenie hmotnosti sú atypické antipsychotiká spolu so systémovo aplikovanými glukokortikoidmi, inzulínom a derivátmi sulfonylmočoviny. Ako farmaceuti by sme teda mali mať oči otvorené v prípade sťažností pacientov na priberanie na váhe, ktoré môže byť spôsobené práve ich liečbou, a tieto zistenia by sme mali patrične konzultovať s pacientom či jeho lekárom.

  • antidiabetiká – pri liečbe ochorenia diabetes mellitus 2. typu je prírastok hmotnosti silne spojený s progresiou ochorenia a veľa antidiabetických liečiv prírastok hmotnosti potencujú. Inzulín a analógy inzulínu – stimulujú prírastok hmotnosti viac ako perorálne antidiabetiká. Je to spôsobené pravdepodobne v dôsledku stimulácie sekrécie endogénneho inzulínu; deriváty sulfonylmočoviny; tiazolidíndióny (pioglitazón).

Hmotnostne neutrálne sú inhibítory alfa-glukozidázy, inhibítory dipeptidyl-peptidázy-4 a metformín.

  • antipsychotikáatypické antipsychotiká – najmä klozapín, olanzapín a risperidón, sú spojené so zvyšovaním telesnej hmotnosti počas liečby. Jedine ziprasidón nesúvisí s rozvojom obezity; tricyklické antidepresíva – najmä amitriptylín, klomipramín, doxepín a imipramín.
  • antiepileptiká – valproát, karbamazepín, gabapentín a pregabalín. Nárast hmotnosti nebol nebol pozorovaný len u liečiv topiramát a zonisamid.
  • imunosupresíva – glukokortikoidy, špecifické inhibítory kalcineurínu – takrolimus, mTOR inhibítory – sirolimus.
  • statíny – nedávno sa zistila súvislosť so zvýšeným príjmom energie u pacientov.

Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, že liečba pohlavnými hormónmi podporuje priberanie na váhe, výskum priniesol protichodné výsledky. U žien hormonálna substitučná liečba po menopauze ani hormonálna antikoncepcia neviedla k zvýšeniu hmotnosti. Naopak, potlačenie produkcie pohlavných hormónov u žien pred menopauzou znižuje bazálny metabolizmus, čo naznačuje, že pohlavné hormóny majú dokonca vplyv na zníženie hmotnosti.

3. Farmakokinetické zmeny v dôsledku zvýšenej telesnej hmotnosti a vplyv telesnej hmotnosti na účinnosť liečby

Telesná hmotnosť je definovaná hlavne výškou človeka, podielom vody, tuku a svalovej hmoty. Zmeny v zložení týchto kompartmentov vedú k zmeneným farmakokinetickým vlastnostiam liekov. Fyziologické telesné proporcieobéznych pacientov sa zásadne líšia od telesných proporcií pacientov s normálnou hmotnosťou. Okrem nadmerne zvýšeného podielu tukového tkaniva dochádza aj k zmenám v regionálnom prietoku krvi, zvýšeniu srdcového výdaja, zníženiu vody v tele a zníženiu relatívneho podielu beztukovej hmoty na kilogram telesnej hmotnosti. Vzrastá teda potreba individualizovanej liečby u obéznych detí a dospelých, berúc do úvahy opísané zmeny zloženia tela a fyziológie. Napriek vysokému počtu obéznych pacientov na celom svete chýbajú jasné indikácie rozdielov vo farmakokinetike pri mnohých liečivách v SmPC (súhrne charakteristických vlastností lieku), konkrétne odporúčania týkajúce sa dávkovania upraveného podľa hmotnosti. Špeciálne pre liečivá s úzkym terapeutickým indexom by sa na zaistenie bezpečnosti pacienta malo používať sledovanie terapeutických hladín liekov (therapeutic drug monitoring – TDM). Je potrebné poznamenať, že v jednotlivých prípadoch môže byť vhodné odporučenie dávkovania, na ktoré sa nevzťahuje príslušné povolenie na uvedenie na trh a SmPC.

Ako príklad farmaceutickej starostlivosti, v rámci ktorej farmaceut dohliada na farmakoterapiu a výsledky liečby s cieľom zlepšiť kvalitu života pacientov, môžeme uviesť projekt, ktorý prebiehal minulý rok vo vybraných lekárňach v rámci týždňa obezity, s názvom „Lekárne pomáhajú s riešením obezity“. V rámci projektu farmaceuti vykonávali analýzu zloženia tela, ponúkali poradenstvo a pokyny, ako riešiť svoj zdravotný stav, pričom pacienti dostali aj praktické materiály.

Medzi lekárne na Slovensku, ktoré sa aktívne zapájajú do odborného poradenstva o liekoch, ich interakciách s potravou a o výžive, patrí lekáreň Hygeia v Bratislave. Ako zatiaľ jediná lekáreň na Slovensku poskytuje v rámci programu proti obezite  „Váš osobný poradca pre zdravie“ meranie zloženia tela pomocou prístroja InBody 230, meranie množstva tuku tukomerom, venuje sa výživovému poradenstvu a boju proti obezite.

Obezita je chronické ochorenie, a z toho dôvodu musí byť komplexný manažment nadváhy a obezity dlho­dobý, celoživotný a zameraný nielen na redukciu a udržanie hmotnosti, ale aj na sledovanie rizika rozvoja s obezitou súvisiacich ochorení, ako aj na liečbu už vzniknutých komorbidít. Farmaceuti majú dôležité postavenie z hľadiska komplexného prístupu k redukcii váhy a vedia sa zamerať na celkový obraz. Aké aspekty života pacienta spôsobili, že pribral? Mohlo byť zvýšenie váhy dôsledkom liečby/zdravotného stavu alebo je zapríčinené spôsobom života pacienta? Cieľom rozhovoru s pacientom by malo byť načúvanie jeho potrebám. Ak pacient nie je aktívne zapojený a motivovaný, nedostane sa v liečbe veľmi ďaleko. Treba pamätať na to, že pacient je stredobodom nášho zdravotníctva, a tým aj náplňou našej práce. Akonáhle je pacient úspešne zapojený do liečby, pomáha mu to s vypracovaním dlhodobého plánu, ktorý mu pomôže schudnúť a hlavne udržať si hmotnosť a postoj k životospráve dlhodobo. Nejde o 6-mesačnú zmenu. Tieto zmeny sú potrebné po celý život.


Na záver vám prikladám tipy na ďalšie zaujímavé čítanie:


Zdroje:

https://www.truni.sk/news/epidemia-obezity-je-jednym-z-najvyznamnejsich-celosvetovych-problemov

https://www.pharmacist.com/article/pharmacists-have-role-prevention-and-management-obesity

http://www.ruvzsk.sk/wp-content/uploads/2020/03/2-2.pdf

https://ods.od.nih.gov/factsheets/WeightLoss-HealthProfessional/

https://www.bratislavskenoviny.sk/rozhovory/62704-rozhovor-obezitologicka-fabryova-imunita-obeznych-ludi-nemusi-pri-ockovani-na-covid-19-spravne-fungovathttps://www.uvzsr.sk/docs/info/podpora/NAPPO_2015-2025.pdf

http://obesitas.sk/wp-content/uploads/2016/10/european-guidelines-for-obesity.pdf

https://www.stob.sk/

https://ods.od.nih.gov/factsheets/WeightLoss-HealthProfessional/

https://www.hygeia.sk/poradenstvo/vyzivove-poradenstvo/bojujeme-proti-obezite

https://www.uvzsr.sk/index.php?option=com_content&view=article&id=4055:svetovy-de-obezity-4-...

May M, Schindler C, Engeli S. Modern pharmacological treatment of obese patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism. January 2020. doi:10.1177/2042018819897527