Farmaceutická starostlivosť o pacientov s Alzheimerovou chorobou

Autor: Natália Hromníková

Začína nenápadne a pozvoľne, nepretržite sa rozvíja v priebehu niekoľkých rokov. Medzi prvé varovné signály Alzheimerovej choroby patrí zhoršovanie pamäti, zabúdanie nedávnych udalostí, mien, neschopnosť rozpoznávať známe miesta a neschopnosť orientovať sa v čase. Alzheimerova choroba je najčastejšou formou demencie. Postihuje predovšetkým tie časti mozgu, ktoré sú dôležité pre pamäť, myslenie a rozumové schopnosti. Podľa vyhlásenia Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je toto ochorenie jedným z desiatich hlavných smrteľných ochorení ľudstva. V súčasnosti je na svete 46,8 miliónov ľudí postihnutých demenciou Alzheimerovho typu, pričom každoročný prírastok je štyri a pol milióna nových prípadov. Podľa predpokladov sa počet ľudí trpiacich Alzheimerovou chorobou každých 20 rokov zdvojnásobí, vo vyspelých krajinách vzrastie počet chorých do roku 2040 o sto percent, v rozvojových dokonca až o 300 percent (v týchto krajinách sa ešte len zvyšuje priemerná dĺžka života). Výskyt ochorení narastá s vekom, výskumy však potvrdzujú, že toto ochorenie sa v niektorých prípadoch začína už okolo tridsiateho roku života. Počet pacientov s Alzheimerovou chorobou a príbuznými ochoreniami na Slovensku sa odhaduje na 50 000. Predpokladá sa, že v roku 2040 vzrastie počet pacientov na 180 000. Nezabúdajme, že o túto skupinu sa zároveň stará približne 100 až 150 tisíc rodinných príslušníkov a opatrovateľov.

V praxi to znamená, že zvyšujúcu sa prevalenciu ochorenia sprevádzajú aj rastúce náklady v systéme zdravotnej starostlivosti. Týmto sa opäť vraciame k najdostupnejším zdravotníckym pracovníkom – farmaceutom, ktorí sú so svojimi zručnosťami a vedomosťami v ideálnom postavení pomáhať pacientom s Alzheimerovou chorobou, ich opatrovateľom a rodinným príslušníkom, zlepšiť klinické výsledky pacientov a znížiť náklady na toto ochorenie.

Poďme sa pozrieť, ako na to.

Možnosť kauzálneho vyliečenia Alzheimerovej choroby dnes ešte neexistuje, sú však k dispozícii lieky, ktoré môžu zmierniť jej príznaky a zlepšujú kvalitu života pacientov. Okrem medikamentóznej liečby je veľmi dôležitá aktivizácia chorého (nefarmakologické prístupy a terapie). Alzheimerova choroba je zvyčajne diagnostikovaná u starších pacientov s komorbiditami, ako sú kardiovaskulárne ochorenia či diabetes, a v dôsledku toho sa môžu vyskytnúť rôzne problémy spojené s liečivami. Farmaceutická starostlivosť by sa mala preto sústrediť na identifikáciu farmakoterapeutických problémov, nežiaduce účinky, liekové interakcie a adherenciu. Rozpoznanie príznakov Alzheimerovej choroby v ranom štádiu môže významne ovplyvniť progresiu ochorenia a liečbu.

1. Nefarmakologické odporúčaniaVšeobecným pravidlom je: čo je dobré pre srdce, je dobré pre mozog, a teda o oba tieto orgány sa treba starať prostredníctvom vyváženej stravy, pravidelným pohybom a rozumovými cvičeniami. Prevencia Alzheimerovej choroby, ale aj nefarmakologické odporúčania pri rozvinutej chorobe, zahŕňajú stály tréning pamäti, fyzické aktivity, sociálne interakcie, zdravé a vyvážené stravovanie. Niektorí odborníci odporúčajú najmä stredomorskú stravu bohatú na ovocie, obilniny, ryby, strukoviny a zeleninu a vyhýbať sa alkoholu a kofeínu. Pozornosť sa venuje aj nefarmakologickým postupom ako arteterapia, aromaterapia, muzikoterapia či kontakt so zvieratami. U pacientov, ktorí sú fajčiarmi, je potrebné zdôrazniť negatívne zdravotné účinky fajčenia a navrhnúť substitučnú liečbu nikotínom.

2. Odporúčania voľnopredajných prípravkov

Na úvod treba spomenúť, že žiadne doplnky výživy vedecky nepreukázali benefity pre pacientov s Alzheimerovou chorobou ani pozitívny efekt na liečbu ochorenia či zlepšenia príznakov.

Medzi doplnky výživy, pri ktorých sa predpokladá priaznivý účinok na mentálne zdravie a zlepšenie kognitívnych funkcií (ale vedecky tieto vlastnosti neboli dokázané), patria: 

• Omega-3 mastné kyseliny
  
• Ginkgo biloba – je bezpečné a dobre tolerované. Je však potrebné sa vyhnúť súčasnému použitiu s antitrombotikami a antikoagulanciami. Všeobecne by sme od doplnkov výživy s obsahom ginkga nemali očakávať rovnaké účinky, ktoré boli preukázané v registrovanom lieku.
  
• Vitamín E – treba zvážiť pomer rizík/benefitov
  
• Vitamíny skupiny B – kyselina listová, vitamín B12
  
• Vitamín C

3. Manažment farmakologickej liečby

V súčasnosti sa v liečbe Alzheimerovej choroby používajú dve farmakologické skupiny: inhibítory acetylcholínesteráz (iAChE) donepezil, rivastigmín a galantamín a antagonisty NMDA receptorov –  memantín, ktorý pridaním k terapii inhibítormi cholínesteráz zvyšuje účinnosť liečby. Cieľom liečby je oddialiť nástup ochorenia, spomaliť progresiu, zlepšiť kognitívne schopnosti pacienta a znížiť výskyt sekundárnych symptómov. Ide o kombináciu symptomatickej liečby s neuroprotektívnou.

IAChE sú odporúčané pre liečbu miernej a stredne ťažkej ​​formy Alzheimerovej choroby. Memantín sa používa na liečbu miernej alebo stredne ťažkej Alzheimerovej choroby u pacientov, ktorí nemôžu užívať iAChE. Memantín sa môže používať ako monoterapia alebo v kombinácii s iAChE. Liečba sa zvyčajne začína jedným iAChE. Ak nie je odpoveď na liečbu dostatočná alebo sa vyskytnú netolerovateľné nežiaduce účinky, je opodstatnené vyskúšať iný liek z tej istej skupiny. Avšak s progresiou ochorenia sa aj symptómy u jednotlivých pacientov zvyknú zhoršovať až do štádia, kedy sa bude zdať, že liečba má malý alebo žiadny klinický účinok. Napriek tomu by aj v týchto situáciách mal pacient pokračovať v liečbe, pretože jeho symptómy sú stále do istej miery zmiernené. Liečba iAChE sa má začať opatrne u pacientov s prítomnosťou poruchy supraventrikulárneho srdcového vedenia, astmy alebo chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a rizikom peptického vredového ochorenia.

Nežiaduce účinky:

1. Medzi veľmi časté a časté nežiaduce účinky inhibítorov acetylcholínesteráz zaraďujeme:

• Gastrointestinálne problémy – hnačky, nauzea, vracanie, anorexia
  • Ak sú nežiaduce účinky závažné a vedú k výraznému zníženiu hmotnosti, je možné liek užívať po jedlealebo s antiemetikom. Na otestovanie tolerancie a klinickej účinnosti predpísaného lieku sa odporúča trojmesačné hodnotiace obdobie. Ak pacient netoleruje účinnú dávku alebo liečba nie je účinná, mala by sa zvážiť iná alternatíva. V prípade, že sa počas liečby iAChE vyskytne nevoľnosť/vracanie, môže sa predpísať domperidón alebo dlhodobo pôsobiaci metoklopramid. Domperidón je liek prvej voľby, pretože neprechádza cez hematoencefalickú bariéru a nemá anticholinergné vedľajšie účinky. Mal by sa užívať pravidelne trikrát alebo štyrikrát denne počas 3 až 4 dní. Potom by sa  dávka mala znížiť a prerušiť spolu so zmiernením nežiaducich účinkov. Z voľnopredajných liečiv môžeme pacientovi v prípade potreby ponúknuť loperamid. Dávka a frekvencia sa zvyčajne titrujú, až kým nenastane kontrola nežiaducich účinkov. Dlhodobé alebo príliš vysoké dávky loperamidu môžu spôsobiť zápchu.
• CNS problémy – bolesti hlavy, únava, nespavosť, závraty, halucinácie, agitovanosť, agresivita
• Iné – svalové kŕče, inkontinencia moču

Zmienené nežiaduce účinky sú zväčša prechodné a ak sa vyskytnú, malo by sa v liečbe pokračovať, pretože sa v krátkej dobe od začatia užívania lieku predpokladá ich vymiznutie.

2. Medzi veľmi časté a časté nežiaduce účinky memantínu zaraďujeme:

• CNS problémy – závraty, bolesti hlavy, zmätenosť, halucinácie a únava
  • Ak je pacient unavený, môže byť užitočné krátke zdriemnutie v popoludňajších hodinách a lieky by sa mali užívať v noci na uľahčenie spánku.
• KVS problémy – hypertenzia
  
• Iné – zápcha, dyspnoe
  

Návštevu lekára je potrebné pacientovi odporučiť, ak sú nežiaduce účinky iAChE a memantínu závažné, ak sa objavia príznaky ako ťažkosti s močením, zhoršenie astmy, CHOCHP či kardiovaskulárne symptómy.

Interakcie:

Liekové interakcie by sa mali vždy prehodnocovať; najdôležitejšie z nich sú uvedené v tabuľke I.  

Tabuľka I: Najdôležitejšie liekové interakcie pri liečbe Alzheimerovej choroby a odporúčania na ich manažment

 

Všetky liečivá ovplyvňujúce CNS (napr. benzodiazepíny, opiáty alebo dopaminergné liečivá) môžu negatívne ovplyvniť kognitívne funkcie pacienta. Pacientom, u ktorých sa objavia známky nepokoja a agresivity, sa predpisujú antipsychotiká, čo však môže byť vo veľa prípadoch nevhodné či dokonca zvýšiť chorobnosť a úmrtnosť pacientov. Liečba iAChE by mala byť dlhodobá, progresiu ochorenia môže oneskoriť o 6 mesiacov až 7 rokov. 

Pacienti s Alzheimerovou chorobou sú väčšinou odkázaní na starostlivosť ich opatrovateľov. Je dôležité, aby sa aj oni podieľali na všetkých aspektoch užívania liekov a dodržiavania liečebných postupov. Farmaceut zohráva dôležitú úlohu pri zvýšení adherencie pacientov, ktorej môže napomôcť správna komunikácia ako s pacientmi, tak aj s opatrovateľmi. Pri komunikácii sa odporúča:

• používať jednoduché vety a slovnú zásobu
• informácie by mali byť presné a zrozumiteľné
• je potrebné preveriť, či pacient (a opatrovateľ) informácie pochopili
• na záver rozhovoru informácie opätovne zhrnúť
• reč by mala byť zrozumiteľná a tempo reči pomalé

Nielen pacienti, ale aj opatrovatelia by mali chápať zmysel užívania každého lieku a mali by si byť vedomí potenciálnych nežiaducich účinkov, ktoré je potrebné nahlásiť na ŠÚKL. Informácie o užívaní liekov je potrebné poskytovať presne, ako napríklad na obal lieku napísať presný čas: „20:00“ alebo „po raňajkách“, aby si vedeli naplánovať dávkovacie režimy podľa času stravovania.

Medzi formy liečby, ktoré uľahčia pacientovi užívanie, patrí:

• uprednostnenie formy s riadeným uvoľňovaním s dávkovaním jedenkrát denne
• používanie rovnakého výrobcu (značky) liekov, pretože si pacienti môžu pamätať tvar a farbu škatuľky či tabliet a byť zmätení, ak sa použijú generiká
• pomôcky ako dávkovače liekov alebo pripomienkovače na užitie lieku
• lieky by sa mali pravidelne kontrolovať a malo by sa zabrániť zbytočnému užívaniu liekov
• pri progresii ochorenia môže mať pacient ťažkosti s prehĺtaním a žutím, vtedy môže  byť užitočné použitie tekutých liekových foriem
• ak majú pacienti zníženú kontrolu čriev a močového mechúra, opatrovatelia by mali byť upozornení, aby pacientom pripomínali pravidelné toalety (po prebudení, po jedle a pred spaním)

Je dôležité zistiť od pacienta alebo ošetrovateľa, či pacient užíva všetky lieky. Ak je dôvodom na nedodržiavanie liečby výskyt nežiaducich účinkov, niekedy môže účinky zmierniť zmena času podania lieku. Napríklad nežiaduce účinky ako nespavosť a nočné mory, objavujúce sa pri liečive donepezil, môžu byť odstránené, ak sa liek podá ráno.

Čo sa týka štatistiky spotreby liekov na Alzheimerovu chorobu na Slovensku za rok 2019, bolo podľa Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) najčastejšie predpisovaným liečivom memantín, druhý bol donepezil a najmenej predpisované liečivo bolo galantamín.

Aj keď je úloha farmaceuta ako zdravotníckeho pracovníka pri optimalizácii liečby pacientov s Alzheimerovou chorobou významná, v praxi je väčšinou veľmi málo využívaná. Zvýšené zapojenie farmaceutov do poskytovania starostlivosti o pacientov s Alzheimerovou chorobou či vykonávanie hodnotenia farmakoterapeutických problémov by mohlo zlepšiť ich liečebné výsledky a kvalitu života pacientov.

Naši kolegovia z Čiech nám v tomto môžu ísť príkladom, keďže posunuli farmaceutickú starostlivosť o pacientov s Alzheimerovou chorobou a jej skorého skríningu ešte o level vyššie. Sieť lekární Benu otvorila v roku 2019 vo svojej lekárni v Prahe tzv. „Alzheimer konzultačné centrum“ na testovanie porúch pamäti (skríning kognitívnych porúch) pre osoby staršie ako 55 rokov. O konzultácie je medzi ľuďmi obrovský záujem a termíny sú rezervované na niekoľko mesiacov vopred. Vyškolení a certifikovaní lekárnici tak ani nie za rok otestovali viac ako 460 ľudí. S podozrením na vážnejšie komplikácie následne viac než štvrtine z nich odporučili návštevu lekára. Na základe úspechov projektu sa v Čechách otvárajú aj ďalšie konzultačné centrá.

Šírením povedomia o problematike Alzheimerovej choroby a predovšetkým o jej včasnej diagnostike pomáhajú farmaceuti nielen v Alzheimer konzultačných centrách, ktoré sú priamo napojené na lekárne, ale aj v iných vybraných lekárňach. Podľa slov farmaceutov, ktorí spolupracujú na projekte spoločne s lekármi, je vzhľadom na starnutie populácie a percento pacientov, u ktorých existuje vyššie riziko rozvoja Alzheimerovej choroby alebo iných druhov demencie, rozširovanie konzultačných a skríningových centier viac než žiaduce. Otestovanie seba či blízkej osoby navyše prebieha veľmi jednoducho. Stačí si telefonicky, online či osobne rezervovať termín s odborníkom v jednom z Alzheimer centier alebo vo vybraných lekárňach Benu, v ktorých je poskytované špecializované poradenstvo. Samotné testovanie pamäti trvá približne 50 minút a nie je nijako náročné či invazívne. Všetko prebieha v súkromí v špeciálnej oddelenej miestnosti mimo hluku lekárne. Certifikovaný farmaceut postupne prejde s pacientom tri typy testu pamäti, následne mu interpretuje výsledky a spíše správu pre lekára. Testovanie je rýchle a výsledky sa pacient dozvie hneď po absolvovaní testu. Farmaceut si s daným človekom či jeho rodinnými príslušníkmi prejde aj možnosti nasledovnej starostlivosti. V rámci konzultácie farmaceut navyše navrhne zmeranie hladiny glukózy v krvi, predovšetkým z toho dôvodu, že pacienti s diabetom typu 2 majú významne vyššie riziko rozvoja demencie.

Na tomto príklade možno krásne vidieť, že budúcnosť farmaceutov sa presúva z orientácie výhradne na liečivá, ich prípravu a výdaj smerom k orientácii na pacienta, zvýšeniu adherencie k liečbe, poskytovaniu poradenstva a analýzy jeho farmakoterapie. Stúpajúcim trendom je špecializácia farmaceutov na rôzne oblasti medicíny, čím môžu pomôcť odľahčiť povinnosti lekárov, ktorí sú zahltení prácou.

Záleží na nás farmaceutoch, kedy sa chytíme a ukážeme svoje postavenie a kompetencie.

Zdroje:

http://www.alzheimer.sk/informacie/alzheimerova-choroba.aspx

http://www.alzheimer.sk/informacie/alzheimerova-choroba/mozeme-znizit-riziko.aspx

http://www.alzheimer.sk/informacie/alzheimerova-choroba/o-alzheimerovej-chorobe.aspx

http://www.alzheimer.sk/informacie/alzheimerova-choroba/statistiky.aspx

http://www.nczisk.sk/Statisticke_vystupy/Tematicke_statisticke_vystupy/TOP-50-liekov/Spotreba_humannych_liekov_zdravotnickych_pomocok_dietetickych_potravin_SR/Pages/default.aspx

https://www.pharmaprofit.cz/2020/02/06/benu-otvira-dalsi-dve-alzheimer-konzultacni-centra/?fbclid=IwAR1S2qQeUkzlOdjSTSGumB0fUenFTPy5orvel1wkHduaI2j7mW6Rq7dMGgE

InformedHealth.org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. Non-drug interventions for Alzheimer’s disease. 2013 Jul 3 [Updated 2017 Jun 29]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279355/

Magdaléna Kuželová a kol. (2020). Vybrané kapitoly zo špeciálnej klinickej farmakológie a farmakoterapie pre farmaceutov. Univerzita Komenského v Bratislave, Farmaceutická fakulta UK, 1. vydanie, 2020, 201 strán, ISBN 978-80-223-4899-7

Vezmar-Kovačević, Sandra. (2020). Pharmaceutical care in Alzheimer's disease. Arhiv za farmaciju. 70. 69-80. 10.5937/arhfarm2002069V.