Klinické okienko s Naty

Klinické okienko

Farmakoterapeutická analýza pacientky hospitalizovanej na Psychiatrickej klinike FN Nitra

V októbrovom čísle Farmakovín sme vám dali stručný základ pre vytvorenie odporúčaní na úpravu farmakoterapie pre ošetrujúceho lekára. Následne ste sa mohli stretnúť s reálnym príkladom kazuistiky, ktorú pre vás pripravila klinická farmaceutka PharmDr. Mária Göböová, PhD. Vďaka tomu sme mohli vidieť, s akými prípadmi sa pani doktorka stretáva a akým farmakoterapeutickým problémom vo svojej práci čelí.

Ako postupovať pri riešení kazuistiky?

Po prečítaní chorobopisu pacienta identifikujeme aktuálne a potenciálne problémy, ktoré súvisia s pacientovou farmakoterapiou. Medzi takéto problémy patria: výber liekov, liekových foriem, dávkovacieho režimu pre daného pacienta, problémy týkajúce sa účinnosti a bezpečnosti farmakoterapie vrátane nežiaducich účinkov liekov, neoptimálnej farmakoterapie a nedostatočne liečených symptómov a indikácií, klinicky významné liekové interakcie, nevhodné kombinácie liekov a ďalšie. Dôležité je sústrediť sa na farmakoterapeutické problémy (FTP), ktoré ohrozujú pacientov zdravotný stav alebo jeho liečbu. Žiaduce je aj zvážiť zvláštne okolnosti pacienta, napr. vek, pohlavie, rizikové skupiny a ďalšie.

Pri riešení kazuistiky sme ku každému FTP priradili aj jednu z troch kategórií priorít nasledovne:

(1)   najurgentnejší problém, vyžaduje okamžitú alebo čo najskoršiu intervenciu

(2)   problémy, ktoré treba vyriešiť čo najskôr, v čase danej klinickej vizity/kontroly, avšak urgencia je menšia ako v kategórii 1.

(3)   problém, ktorý môže byť riešený aj v neskoršom čase, napríklad o týždeň alebo v čase nasledujúcej klinickej vizity/kontroly a pod.

Čo vám musí udrieť do očí ako prvé:

Najzávažnejším FTP problémom, ktorý vyplýva z pacientkinho chorobopisu, je predĺženie QTc intervalu (QTc 475 ms), a je potrebné ho riešiť ihneď. U žien je interval QTc normálny do 450 ms, hraničný je 450 – 470 ms a nad 470 ms ide o predĺženie.

FARMAKOTERAPEUTICKÁ ANALÝZA                              

Zhrnutie odporúčaní pre ošetrujúceho lekára:

Antibiotikum klaritromycín je vhodné nahradiť iným antibiotikom, ktoré nie je inhibítorom CYP3A4. Na základe diagnózy je vhodné odporučiť bakteriálnu kultiváciu na zistenie senzitivity prítomných kmeňov baktérií na jednotlivé antibiotiká a následne vybrať vhodné antibiotikum. Druhou možnosťou je odporučenie antibiotika na základe skúsenosti klinika, t.j. empiricky. Pani doktorka Göböová odporúča podľa svojich skúseností zvoliť antibiotikum 2. generácie cefalosporínov – cefuroxim axetil, ktorý pôsobí na grampozitívne aj gramnegatívne baktérie, podáva sa po jedle a je dobre tolerovaný. Ďalšou možnosťou sú potencované penicilíny (penicilíny kombinované s inhibítormi betalaktamáz), akým je napríklad amoxicilín potencovaný kyselinou klavulánovou, ktorý znášajú dobre aj starší pacienti (pri nich je potrebné sledovať pečeňové enzýmy, ktorých hodnotu má však pacientka v poriadku).

Poznámka: Antibiotikum doxycyklín, nad ktorým by sme taktiež mohli v tomto prípade uvažovať, však vhodné nie je z dôvodu, že pacientka pociťuje žalúdočné problémy a nechutenstvo, a práve doxycyklín môže vyvolávať gastrointestinálne ťažkosti a zhoršiť tak stav pacientky.

Pre liečivo diklofenak nevyplýva z chorobopisu pacientky indikácia. V prípade prítomnosti bolestí je vhodné použiť iné analgetikum ako zo skupiny NSA – napríklad paracetamol, v prípade silnejších bolestí metamizol alebo nimesulid.

Keďže je liečivo valsartan (obsiahnuté v lieku Valsacor) na trhu dostupné aj v polovičnej sile (VALSACOR 80 mg), použitie alternatívy liečiva v nižšej žiaducej sile je odporúčané z dôvodov jednoduchšieho užitia liečiva zo strany pacienta a minimalizácii strát účinnej látky, ktoré môžu delením tablety vzniknúť.

Pacientku je potrebné monitorovať a sledovať hodnoty QTc intervalu, až kým nedosiahneme úpravou farmakoterapie ich normalizáciu.

 

Úspešným riešiteľom kazuistiky gratulujeme a tešíme sa na vaše zapojenie aj nabudúce!