Klinické okienko s Naty
Riešenie kazuistiky z Farmakovín
Autorky: PharmDr. Katarína Vaľková, Mgr. Natália Hromníková
Farmako-terapeutické zhodnotenie liečiv u pacientky so sklerózou multiplex
Milí čitatelia a riešitelia kazuistík, v májovom čísle Farmakovín (na stranách 30 až 33) vám pani doktorka Katarína Vaľková predstavila prípad pacientky, ktorá navštívila Nemocničnú lekáreň UNB Kramáre s cieľom prehodnotenia jej liekovej anamnézy vzhľadom na výskyt gastrointestinálnych problémov. Ako prebiehala konzultácia a ku akým záverom sme dospeli?
V úvode si pripomenieme, že išlo o 66 ročnú pacientku trpiacu sklerózou multiplex (SM) s relaps-remitujúcim priebehom. Pacientke okrem toho bolo diagnostikované tŕpnutie končatín, mnohopočetné ložiskové zmeny v bielej hmote (demyelizačné ochorenie) a anxiózno-depresívna porucha. Pacientka je alergická na penicilín.
Lieková anamnéza (LA) pacientky bola nasledovná:
1. Aubagio 14 mg (teriflunomid) 1-0-0
2. Milgamma N (B1, B6, B12) 1-0-0
3. Zinok 15 mg (Zn) 1-0-0
4. Konopný olej CBD 120ml/100 mg
5. Vigantol 6 gtt denne (vitamín D3)
6. Aclexa 200 mg (celecoxib) 1-0-0
7. Oxazepam 10 mg (oxazepam) pp.
8. Mirzaten 15 mg (mirtazapín) 0-0-0-1/2
9. Vitamín C 500 mg (acidum ascorbicum) 1 x denne
10. Degasin 280 mg (simetikón) 0-1-0
11. Magne B6 (magnésium 48 mg, B6 5 mg) 1 x denne
12. Nolpaza 20 mg (pantoprazol) 0-1/2-0
Identifikované problémy:
1. Počas liečby nesteroidnými antiflogistikami (NSA) sa u pacientky objavila refluxná
choroba pažeráka a acidóza žalúdka.
2. Pacientka má v noci problém s prebúdzaním, 2x za noc je hore a ide na toaletu, snaží
sa cez deň nespať a napriek ochoreniu SM každý deň absolvuje jednu hodinovú
prechádzku.
3. Pitný režim dodržiava – cca 2l denne (hmotnosť: 58 kg, výška 160 cm). Pije väčšinou
bylinkové čaje (mätové, čaj z paliny) či žalúdočné čaje.
Otázky vyplývajúce z úvodnej klinicko-farmaceutickej konzultácie:
1. Pyróza, gastroezofageálny reflux, meteorizmus – ako dôsledok užívania
nesteroidných antiflogistík (celekoxib)? Pacientka si občas si nasadí Degan (metoklopramid) pri väčšom probléme s trávením (Rp od gastroenterológa). Aké sú nežiaduce účinky nesteroidných antiflogistík?
Selektívne inhibítory COX-2 boli vyvinuté s cieľom zníženia gastrointestinálnych problémov spôsobených neselektívnou inhibíciou COX-1 a COX-2, avšak sú známe zvýšeným výskytom kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov ako hypertenzia až infarkt myokardu (tento fakt by sa nám mal vždy pri týchto liečivách vybaviť).
Keďže sa u pacientky objavili gastrointestinálne problémy počas liečby NSA, odporúčali by sme navýšenie dávky liečiva pantoprazol ½ na 1 celú tabletu, poprípade zámenu za voľnopredajné liečivo paracetamol (z diagnózy však nevyplýva príčina bolesti pacientky, ktorú by bolo vhodné prezistiť). V prípade intenzívnejších bolestí, pri ktorých by paracetamol nezaberal môžeme zvážiť konzultáciu s ošetrujúcim lekárom a zámenu celekoxibu za kombináciu diklofenaku s omeprazolom (Diompraz) alebo diklofenaku s misoprostolom (Arthrotec forte), ktoré slúžia ako profylaxia gastrointestinálnych ťažkostí indukovaných NSA, poprípade nimesulid (ktorý má preukázanú dobrú gastrointestinálnu toleranciu). V prípade voľby diklofenaku s omeprazolom, by sa odporučilo vysadenie pantoprazolu (Nolpaza).
V náväznosti na reakciu na zmenu liečby by bolo následne vhodné prehodnotiť nutnosť užívania metokloprmidu (ktorý pacientka užíva podľa potreby na prevenciu gastrického refluxu).
Simetikón zlepšuje črevné a brušné ťažkosti u osôb s gastrointestinálnymi problémami spôsobenými tvorbou plynu. Môže však ovplyvniť absorbciu iných liečiv, preto je potrebné ho užívať s odstupom 2 hodiny, s dávkovaním podľa potreby.
2. Je čaj s obsahom Mäty piepornej a Paliny pravej vhodný pri gastro-ezofagiálnom
refluxe? Ktoré čaje sú vhodné na pitie?
Palina pravá (Artemisia absinthium) – jej vňať sa používa ako tradičný rastlinný liek pri strate chuti do jedla a pri miernej dyspepsii (zlé trávenie) a žalúdkovo-črevných ťažkostiach. Tujón, ktorý môže byť v malých množstvách prítomný v paline pravej, je vo veľkých množstvách neurotoxický, preto treba konzumovať maximálne 2 šálky denne (2 x 1-1,5 gramu) po dobu 2 týždňov. Existujú klinické štúdie opisujúce účinky paliny pri zápalových ochoreniach tráviaceho traktu.
Odporúčané čaje
Repíkový čaj sa používa okrem iného pri hnačke a zápaloch hltana a ústnej dutiny. Obsahuje triesloviny, ktoré pôsobia adstringentne. Bylinkové čaje je vhodné obmieňať. Pri nadúvaní je možné užívať feniklový alebo anízový čaj.
Neodporúčané čaje
Čaj z mäty piepornej piť neodporúčame, lebo môže zhoršovať príznaky ako sú pálenie záhy pri gastroezofageálnom refluxe. Taktiež neodporúčame piť čaj z ľubovníka bodkovaného. Ľubovník bodkovaný obsahuje látky, ktoré môžu interagovať s užívanými liekmi a tým znižovať ich účinok.
Vzhľadom na pacientkine nočné vstávania na toalety by sme ju mali upozorniť aby nepožívala tekutiny aspoň 2-3 hodiny pred spaním (obzvlášť nie čaje, ktoré majú diuretický účinok).
3. Je užívanie kurkumínu vhodné?
Odporúčame zaradiť kurkumu do jedálnička. Kurkuma (Curcumae longae rhizoma) sa používa ako tradičný rastlinný liek na zmiernenie žalúdkovo-črevných ťažkostí, akými sú pocit plnosti a nadúvanie.
4. Aký je rozdiel medzi liekom Neuromultivit a Milgamma N? Nemala by pacientka
radšej užívať Neuromultivit?
Milgamma N by sa nemala užívať súvisle dlhšie ako 6 mesiacov kvôli riziku vzniku neuropatie. Odporúčame uprednostniť užívanie lieku Milgamma N pred liekom Neuromultivit. Dôvodom sú vhodnejšie obsiahnuté dávky pyridoxínu (vitamín B6) v lieku Milgamma N (90 mg pyridoxínu). Nie je vhodné prekročiť dávky 100 mg pyridoxínu za deň, ktoré môžu pri dlhodobom užívaní (viac ako 6 mesiacov) spôsobovať neuropatiu. Podľa Vedeckého výboru pre potraviny Európskej komisie sa v súčasnosti za toxickú dávku pyridoxínu považuje denná dávka 500 mg a viac. Pyridoxín je prítomný aj v lieku Magne B6 (5 mg pyridoxínu). V prípade potreby užívať viac tabliet s obsahom magnézia denne odporúčame zvoliť liek Magnerot, ktorý pyridoxín neobsahuje.
5. Aké sú obmedzenia choroby SM a potravín, ktoré by pacientka mala preferovať počas konzumácie?
Mnohí pacienti so sklerózou multiplex benefitujú z vypracovania stravovacieho plánu na mieru a zmeny životného štýlu v stravovacích návykoch. K dispozícii sú "špecifické diétne opatrenia" pri skleróze multiplex (garantované odborníkmi v danej oblasti). Viaceré z opatrení sa zhodujú v tom, že by pacienti mali obmedziť príjem červeného mäsa, tučných mliečnych výrobkov a saturovaných tukov. Odporúčaná je konzumácia potravín s vysokým obsahom omega-3 mastných kyselín a vitamínu D3, najmä ryby, strukoviny, orechy, celozrnné potraviny ovocie a zelenina. Ideálne je aby si pacientka odskúšala, aké stravovacie návyky by boli pre ňu vyhovujúce. Inšpiráciu môžeme nájsť na stránkach Multiple Sclerosis Society (MS Society UK) alebo Multiple Sclerosis Australia. Životosprávou pacienta sa zaoberáme aj v lekárni UNB (oddelenie výdaja pre verejnosť), v ktorej pre pacienta vieme vypracovať stravovací plán na mieru pri ochorení SM. Pri takejto farmaceutickej konzultácii je priestor poučiť pacienta o vhodnosti užívania jednotlivých potravín.
6. Kedy je najlepšie užívať liek Nolpaza?
Nolpazu (omeprazol) je potrebné užiť aspoň 1 hodinu pred jedlom (tablety je potrebné užiť celé, nesmú sa deliť, hrýzť ani drviť).
1. Je vhodné užívať Magne B6 a Milgamma N spolu?
Magne B6 obsahuje 5 mg pyridoxínu (vitamín B6), ktorý zvyšuje absorbciu horčíka v intestinálnom trakte. Milgamma N obsahuje dávku 90 mg pyridoxínu, a preto je vhodnejšie ak pacient užíva Magne B6 a Milgammu N s odstupom. Obvyklé dávkovanie Milgammy N je 1 kapsula 3 – 4 krát denne, v prípade zlepšenia symptómov 1 – 2 krát denne (čo je aj prípad našej pacientky, ktorá užíva 1 kapsulu ráno). Môžeme jej teda odporučiť aby Magne B6 užila večer, pričom horčík jej môže pomôcť so zaspávaním vzhľadom na jeho mierny sedatívny účinok. V prípade potreby vyšších dávok a lepšej absorbcie horčíka odporučíme liek bez obsahu pyridoxínu ako je napr. Magnerot.
8. Môže sa užívať zinok spolu s liekom Aubagio (teriflunomid) v rannej dávke?
V teoretickej rovine látky s imunostimulujúcim účinkom ako je zinok (vitamín E alebo Echinacea), môžu antagonizovať účinok imunosupresív. Avšak klinický dopad tejto interakcie nebol preukázaný, a preto by to nemalo mať dopad na liečbu pacientky. Napriek tomu, môžeme pacientke odporučiť užívanie zinku v poobednej dávke s odstupom od lieku Aubagio a zámenu výživového doplnku s obsahom zinku 15 mg za liek Zinkorot 25 mg, užívať ½ tablety s dostatočným odstupom od jedla (približne 1 hodina po jedle).
9. Aké vitamíny a minerály suplementovať s prihliadnutím na ochorenie SM?
V súčasnosti je jedným z najštudovanejších suplementov u pacientov so sklerózou multiplex práve vitamín D3, z ktorého suplementácie môžu pacienti profitovať. Medzi ďalšie suplementy, ktoré môžeme zvážiť u pacientov s SM je vitamín B6, B12 a rozhodne omega 3 - mastné kyseliny, ktoré hrajú významnú úlohu. Omega 3 – mastné kyseliny majú protizápalový účinok.
! Upozornenia!
Liek Aubagio (teriflunomid) spolu s liekom Aclexa (celekoxib) môže zvyšovať riziko poškodenia pečene. Odporúčame preto kontrolu pečeňových enzýmov priebežne (v prípade, že pacientka bude naďalej užívať celekoxib).
Podľa súhrnu charakteristických vlastností o lieku sa MIRZATEN 15 mg (mirtazapín) neodporúča hrýzť ani poliť. Preto je vhodnejšie užívať namiesto 1/2 tablety 1 celú tabletu (konzultovať s lekárom).
Konopný olej CBD môže zosilňovať tlmiace účinky antidepresív a anxiolytík (oxazepam) na nervový systém. Oxazepam treba užívať v najnižšej účinnej dávke a čo najkratší čas (z hľadiska rizika vzniku závislosti na benzodiazepínoch).
Zdroje:
Použitie vysokodávkovaných vitamínov skupiny B v liečbe bolesti , Súč Klin Pr 2018; 1: 9–14., http://www.skp-casopis.sk/default/text/view?id=1041