Klinický štvrtok s Naty

Autorky: Mgr. Natália Hromníková, Mgr. Klára Hortová

Riešenie kazuistiky z Farmakovín

 

Farmakoterapeutická starostlivosť o pacientku s infekciou kože erysipelas (ruža)

 

Milí čitatelia a riešitelia kazuistík, v marcovom čísle Farmakovín (na stranách 30 až 33) sme vám v spolupráci s Mgr. Klárou Hortovou a kolektívom farmaceutov Fakultnej nemocnice Bulovka v Prahe predstavili prípad pacientky hospitalizovanej na dermatovenerologickej klinike. Ako vyzerá farmakoterapeutická starostlivosť o takúto pacientku?

 

Otázky, na ktoré bolo potrebné sa pri pacientke zamerať, boli:

· Čo spôsobuje ochorenie erysipelas, aké sú príznaky a liečba?

· Čo môže spôsobiť zvýšenie hladín draslíka u tejto pacientky a aké môžu byť symptómy hyperkalémie?

· Aká je hodnota eGFR pacientky?

· Ako súvisí draslík s renálnymi parametrami?

· Pacientka udáva, že pociťuje intenzívne bolesti – VAS 8,5/10. Je analgetická liečba pacientky s ohľadom na jej stav v poriadku?

· Prečo bola pacientke indikovaná antikoagulačná terapia?

· Aké odporúčania na zmenu terapie by ste navrhli? (zamerajte sa na výsledky zvýšených hladín laboratórnych parametrov nameraných 11. 1.)

Riešenie:

Diagnóza, pre ktorú bola pacientka hospitalizovaná, je A46 Ruža – erysipelas. Ide o akútne bakteriálne ochorenie kože sprevádzané systémovými príznakmi. Ochorenie je najčastejšie vyvolané hemolytickými streptokokmi, ktoré vstupujú do kože pri porušení kožnej bariéry. Klinickými prejavmi sú začervenanie a opuch kože, najčastejšie na končatinách, sprevádzané horúčkou, nauzeou, zvracaním až vznikom lymfedému. Pacient by mal byť počas hospitalizácie izolovaný, keďže ochorenie je infekčné. Liečbou prvej voľby je systémová antibiotická liečba baktericídnymi antibiotikami – penicilínmi. Pacientom sa zvyčajne podáva kryštalický penicilín (benzylpenicilín) i.v. po dobu 10 dní.

Klinickofarmaceutická starostlivosť začína po prijatí pacientky prečítaním prijímacej správy a chorobopisu, s dôrazom na kontrolu chronickej medikácie. Z chorobopisu je zrejmé, že pacientka neužíva žiadne lieky (sine), pričom v diagnóze je uvedená arteriálna hypertenzia. Je možné, že pacientka žiadne lieky neužíva, no je potrebné túto informáciu overiť. V rámci vizity (návštevy pacientov dermatologického oddelenia v nemocnici) si preto klinická farmaceutka overila v liekovom zázname pacientky, či naozaj žiadne lieky neužíva. Možnosťou je aj priama konzultácia s pacientkou. Z liekového záznamu pacientky sme zistili, že za posledných 12 mesiacov jej boli predpísané len 2 liečivé prípravky (31. 3. 2021), a to Detralex 500 mg tbl p.o. 1-0-1 a Novalgin 500 mg tbl p.o. 1 tbl pri bolesti max. 4× denne. Momentálne teda pacientka naozaj žiadne chronické lieky neužíva.

Renálne parametre pacientky

Z laboratórnych vyšetrení pacientky vidíme, že má značne zvýšené renálne parametre (hladiny urey a kreatinínu). Odhad glomerulárnej filtrácie (eGFR) podľa rovnice CKD-EPI (dostupné napr. na stránke www.ikem.cz) z koncentrácie kreatinínu 230 µmol/l je C = 17,28 ml/min/1,73m². To značí o renálnej insuficiencii pacientky s CrCL pod 30 ml/min, ktorá pravdepodobne nebude akútna, ale chronická (CKD – chronic kidney disease). Tento fakt musíme mať na pamäti po celú dobu hospitalizácie pacientky. Ak by sme sa dozvedeli, aké lieky pacientka užíva/la na hypertenziu, zbystriť pozornosť by sme vzhľadom na CKD mali najmä pri tiazidových diuretikách (hydrochlorotiazid a indapamid), ktoré pri hodnotách CrCL pod 30 ml/min znižujú svoj efekt, ďalej pri distálnych diuretikách (spironolaktón), ktoré môžu sérové hladiny draslíka zvyšovať a zároveň tak môže dôjsť ku kumulácii aktívneho metabolitu, a pri rilmenidíne (agonista na imidazolínových receptoroch), ktorý sa pri renálnom zlyhávaní môže taktiež kumulovať, a teda by sa dávkovanie malo upraviť na max. 1 tbl denne. Pri chronickom renálnom zlyhávaní mnohokrát dochádza aj k metabolickej acidóze. Dochádza tak k zníženiu množstva bikarbonátov v tele a zvýšeniu hladín chloridov, preto by bolo vhodné u pacientky stanoviť aj ASTRUP (stav acidobázickej rovnováhy organizmu a koncentrácie krvných plynov). Ak by pacientka bola hospitalizovaná dlhšiu dobu, mohla by sa zvážiť vhodnosť vyšetrenia aj ďalších vitamínov a minerálov (najmä hladín vitamínu D). Klinický farmaceut môže pri prepustení pacientky odporučiť aj vyšetrenie nefrológa.

Analgetická liečba:

Ďalšou intervenciou zo strany klinickej farmaceutky bola aj úprava terapie bolesti. Pacientka pri prijatí pociťovala intenzívne bolesti, o čom svedčí veľmi vysoké skóre VAS 8,5/10. Po zavedení analgetickej terapie sa síce pacientke uľavilo, no stále uvádzala VAS 7,5/10. Pri zmene analgetickej terapie bolo nutné brať ohľad aj na jej renálnu insuficienciu. Nesteroidné antiflogistiká (ibuprofén), sú pri renálnej insuficiencii nevhodné, pretože svojím nešpecifickým blokovaním enzýmu cyklooxygenázy vedú k vazokonstrikcii a poruche funkcií obličiek práve zníženým prietokom krvi, čo môže u rizikových pacientov vyvolať akútne renálne zlyhávanie a zhoršiť chronickú renálnu insuficienciu. Z týchto dôvodov boli z terapie vylúčené a nahradené inými analgetikami.

 

Analgetická terapia bola upravená nasledovne:

Paralen tbl p.o. 500 mg 2-2-2 (pravidelne)

Novalgin 1g iv/im max á 6 hod pri VAS

v prípade pretrvávajúcej bolesti Tramal 50 mg cps p.o. 1 cps max 3x denne pri bolesti

Degan 10 mg tbl p.o. 1-0-1 preventívne proti nauzei, ktorá sa môže objaviť na začiatku terapie tramadolom, potom sa už užíva len v prípade, ak pacient nauzeu aktuálne pociťuje

 

Odporučenie na zmenu terapie:

Kryštalický penicilín (benzylpenicilín) sa nachádza vo forme draselnej soli, ktorá môže u niektorých pacientov zvyšovať hladiny draslíka, preto je nevyhnutné tieto hladiny monitorovať. Ak sú hladiny draslíka pred začiatkom terapie v norme, nie je nutné redukovať dávku ATB (ak by sme zo začiatku dali nižšiu dávku, nemuselo by dôjsť k dosiahnutiu potrebných hladín a hrozilo by zlyhanie terapie). V prípadoch, keď nastane elevácia hladín draslíka a/alebo zhoršenie renálnych parametrov, môže byť nutná úprava dávky, ak to klinický stav pacienta dovolí. Keďže sa stav pacientky po šiestich dňoch terapie zlepšil, no došlo k elevácii hladín draslíka a renálnych parametrov, bola pacientke klinickou farmaceutkou odporučená a zároveň vykonaná zmena terapie nasledovne:

Kryštalický penicilín 5 MIU inj. i.v. do 100ml FR – 4× denne á 6 hod nechať kvapkať 30 min (6:00 a EX) 7. deň

bol nahradený za ATB p.o. s nasledujúcou schémou podania:

11.1. Ospen 1,5 MIU tbl p.o. 1 tbl á 6 hodín (0-12-18-24) 7. deň

12.1. Ospen 1,5 MIU tbl p.o. 1 tbl á 6 hodín (6-12-18-24) 8. deň

13.1. Ospen 1,5 MIU tbl p.o. 1 tbl á 6 hodín (6-12-18-24) 9. deň

14.1. Ospen 1,5 MIU tbl p.o. 1 tbl á 6 hodín (6-12-18-24) 10. deň a ďalej EX

 

Na základe dobrého stavu pacientky sme mohli prejsť z i.v. formy na p.o. nasadením lieku OSPEN 1,5 MIU a zároveň zredukovať dávku penicilínu z 5 MIU na 1,5 MIU. Ak by sa stav pacientky nezlepšil, nemohli by sme prejsť na p.o. formu ATB, ale museli by sme prejsť na iné i.v. ATB, v tomto prípade na klindamycín. Celkovo pacientka užívala ATB 10 dní, čo je štandardná dĺžka terapie pri primoatake erysipela.

 

Pri dlhodobo zvýšenej hladine draslíka by pacientke hrozili príznaky ako svalová slabosť, parestézia či poruchy srdcového rytmu (bradykardia, arytmia).

 

Po diskusii klinickej farmaceutky spolu s ostatnými zdravotníkmi bolo pacientke odporučené podať aj infúzne roztoky nasledovne:

Inf.:

Plasmalyte 500 ml inf. i.v. 1-0-0 kvapkať 5 hodín

5 % glukóza 500 ml inf. i.v. 0-1-0 kvapkať 5 hodín

 

Infúzne roztoky sa pacientke podávajú s cieľom zvýšiť hydratáciu a znížiť hladiny draslíka. Je vhodné sledovať u pacientky aj celkový príjem a výdaj tekutín.

Poznámky na zamyslenie ohľadom hladín draslíka

Na zamyslenie je aj rýchlosť podávanej infúzie kryštalického penicilínu, ktorý na 1 MIU obsahuje 1,68 mmol draslíka. Z hľadiska bezpečnosti sa na štandardných oddeleniach pri infúziách obsahujúcich draslík odporúča rýchlosť podania maximálne 10 mmol draslíka za hodinu (približne 0,15 mmol kália/kg telesnej hmotnosti za hodinu). Na začiatku terapie by bolo teda na zváženie aj odporučenie predĺženia dĺžky podávanej infúzie penicilínu na 1 hodinu.

 

V rámci diferenciálnej diagnostiky by sme mali uvažovať aj nad inými príčinami elevácie draslíka. Na hyperkalémii by mohlo okrem CKD a podávania kryštalického penicilínu mať podiel aj to, že pacientka je fajčiarka. Dlhoročné fajčenie může viesť k vzniku respiračnej acidózy, a teda stavu, pri ktorom v dôsledku toho, že pacient má zredukovanú schopnosť vydychovať CO₂, dochádza k jeho hromadeniu. Dochádza k poklesu pH krvi pod 7,35. Kompenzačným mechanizmom sa obličky snažia zvýšiť produkciu hydrogénkarbonátov. Ak má však pacient renálnu insuficienciu, obličky nedokážu vykompenzovať respiračnú acidózu a dochádza, okrem iného, k zvýšenému presunu draslíkových katiónov z buniek do extracelulárneho prostredia výmenou za protóny vodíka, ktoré idú naopak do vnútra bunky. Preto fajčiari a pacienti s CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc) mávajú respiračnú acidózu, ktorá môže viesť k chronicky zvýšeným hladinám kália. Na tom, či dôjde k zvýšeniu hladín draslíka v sére, sa podieľa úroveň renálnej funkcie daná hodnotou glomerulárnej funkcie a frakčnej exkrécie draslíka.

 

Antikoagulačná terapia

Antikoagulačná terapia bola pacientke taktiež odporučená klinickou farmaceutkou z dôvodu jej zníženej pohyblivosti v profylaktickej dávke na prevenciu vzniku trombózy. Klinická farmaceutka sa opierala o skórovací systém tabuľky Českej spoločnosti pre trombózu a hemostázu, podľa ktorej je pacient indikovaný pre profylakciu antikoagulanciami pri skóre vyššom ako 3b. Vzhľadom na to, že erysipelas je systémová infekcia, indikácia antikoagulačnej terapie je na mieste. Antikoagulačná terapia vo forme Fraxiparin 0,4 ml s.c. á 24 hodín bola tak podávaná počas celej dĺžky hospitalizácie.

 

Záver:

Hladiny draslíka sa vrátili do normálnej koncentrácie (4,9 mmol/l namerané 13.1.). Keďže sa pacientke po 10 dňoch liečby lokálny nález výrazne zlepšil a došlo aj k poklesu zápalových parametrov, pacientka bola preložená do Městské nemocnice následné péče, kde jej bola poskytnutá ďalšia rehabilitačná starostlivosť.

Z kazuistiky môžeme vidieť, že klinický farmaceut sa stará o pacientku počas celého procesu liečby a konzultuje jej stav spolu s ošetrujúcimi lekármi, sestrami a inými zdravotníckymi pracovníkmi. Farmakoterapeutický rozbor tak nekončí vstupnou kontrolou, ale pacienti sú monitorovaní až do prepustenia z nemocnice.

Zdroje:

Erysipel :: Česká dermatovenerologická společnost

Chronic Obstructive Pulmonary Disease Compensatory Measures - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)