Voľnopredajné lieky
Autor: Anna Martinkovičová
Vlhký produktívny kašeľ ako príznak ochorenia dýchacích ciest
Voľnopredajné lieky určené na liečbu vlhkého kašľa
Ahojte, milí čitatelia,
kašeľ je jedným z prvých príznakov ochorenia dýchacích ciest. V minulom článku ste sa mohli dozvedieť viac o antitusikách určených na liečbu suchého dráždivého kašľa. Vlhký kašeľ je naopak spojený s vykašliavaním hlienu. Je „užitočný“, pretože podporuje jeho odstraňovanie. No ak máme neustále nutkanie na kašeľ, ale hlien sa nám nedarí vykašľať, je potrebné ho podporiť liekmi. V dnešnom článku sa preto dočítate, aké rôzne voľnopredajné lieky s mukoaktívnym a mukomodulačným účinkom sú využívané na symptomatickú liečbu uvedeného typu kašľa. Prajem vám príjemné čítanie.
V úvode si definujeme niekoľko základných termínov.
Hlien – povrchová tekutina pokrývajúca dýchacie cesty. Hlienová vrstva predstavuje fyzikálno-chemickú bariéru, na ktorej sa zachytávajú cudzorodé látky. Za fyziologických podmienok je hlien zložený z 95 % vody a 5 % tvoria soli, lipidy, fosfolipidy a proteíny. Najviac zastúpenými bielkovinami sú vysoko-molekulové glykoproteíny – mucíny zodpovedné za gélovú štruktúru hlienu. Počas niektorých ochorení respiračného traktu dochádza k tvorbe hustého viskózneho hlienu hypersekréciou mucínov alebo dehydratáciou hlienovej vrstvy. Takýto hlien je ťažko odstraňovaný, čím dochádza k jeho hromadeniu a vytváraniu vhodného prostredia pre baktérie a vírusy.
Mukociliárny klírens/transport – je jedným z obranných mechanizmov udržiavajúci priechodnosť dýchacích ciest. Efektívna činnosť mukociliárneho transportu je výsledkom aktivity ciliárnych a sekrečných buniek, ktoré sú zdrojom hlienovej vrstvy. Odstraňovanie hlienu a cudzorodých látok je vykonávané koordinovaným pohybom cílií, ktoré sa nachádzajú na povrchu buniek respiračného epitelu.
Mukoaktívne látky
Všeobecne sa hovorí o mukoaktívnych a mukomodifikačných liečivách, čo sú v podstate všetky látky, ktoré majú priaznivý účinok na sekréciu z respiračného systému bez ohľadu na ich mechanizmus účinku. Sú určené na symptomatickú liečbu produktívneho kašľa. Viaceré látky môžeme súčasne zaradiť do viacerých skupín.
Na základe mechanizmu účinku sa delia na:
· Expektoranciá, sekretolytiká – zvyšujú obsah vody v hliene.
o guajfenezín
o roztok NaCl
· Mukolytiká – znižujú viskozitu hlienu ovplyvnením jeho zloženia a fyzikálnych vlastností.
o ambroxol
o brómhexín
o erdosteín
o N-acetylcysteín, karbocysteín
· Mukokinetiká – stimulujú pohyb cílií riasinkového epitelu dýchacích ciest.
· Mukoregulátory – pôsobia nepriamo.
Sekretolytiká, expektoranciá
Mechanizmus účinku spočíva v stimulácii sekrécie seróznych žliaz alebo vo zvyšovaní obsahu vody v hliene iným spôsobom. Do skupiny sekretolytík (sekretagogá) zaraďujeme látky, ktoré zvyšujú objem riedkeho hlienu v dýchacích cestách, a tým uľahčujú jeho vykašliavanie.
1. Guajfenezín
Patrí medzi najstaršie
sekretolytiká. Zvyšuje množstvo hlienu, znižuje jeho viskozitu podporou
aktivity seróznych žliaz. Okrem toho má myorelaxačné účinky antagonistickým
pôsobením na glutamátový NMDA receptor. Taktiež znižuje emočné napätie a má
mierne sedatívne pôsobenie. Uvedená látka je často súčasťou kombinovaných voľnopredajných
liekov obsahujúcich analgetiká – antipyretiká a pseudoefedrín, ktoré sú
indikované na zmiernenie symptómov pri bežnej nádche a prechladnutí.
https://sssf.sk/sssf/vo%C4%BEnopredajn%C3%A9-lieky
2. NaCl
Inhalácia hypertonického roztoku NaCl osmoticky zvyšuje hydratáciu hlienovej vrstvy. V súčasnosti sa využíva len na diagnostické účely a voľnopredajné lieky s obsahom NaCl s expektoračným účinkom nie sú na trhu dostupné.
3. Ambroxol a bromhexín
Zaraďujú sa primárne medzi mukolytiká, no majú zároveň aj sekretolytický účinok, pretože stimulujú sekréciu seróznych žliaz a zvyšujú obsah riedkeho hlienu v dýchacích cestách. Viac sa dočítate v časti Mukolytiká.
Mukolytiká
Mukolytiká sú liečivá, ktoré menia chemické zloženie a fyzikálne vlastnosti hlienu, výsledkom čoho je zmena jeho kvality. Menej viskózny hlien je ľahšie odstraňovaný z dýchacích ciest kašľovým reflexom a mukociliárnym transportom. Znižuje sa tvorba hlienových zátok a pravdepodobnosť výskytu mikrobiálnych infekcií dýchacích ciest. Okrem účinku na kvalitu hlienu má množstvo mukolytík protizápalové, antioxidačné a bronchodilatačné účinky. Z uvedeného dôvodu môžu byť zaraďované aj k mukoregulačným látkam.
1. N-acetylcysteín (NAC)
N-acetyl-L-cysteín je derivátom aminokyseliny cysteínu. Pôsobí v dýchacích cestách ako mukolytikum a mukoregulátor. Základom jeho účinku je štiepenie disulfidových väzieb (S=S) medzi reťazcami mukopolysacharidov. NAC má aj protizápalové účinky, pravdepodobne vyvolané inhibíciou transkripčného faktora zápalových mediátorov a cytokínov. Preukázal aj baktericídny efekt rozkladom biofilmov baktérií. Môže byť podávaný ako dodatok stravy s antioxidačným a hepatoprotektívnym účinkom. Dlhodobé užívanie alebo vysoké dávky antioxidantov však môžu eliminovať pozitívne fyziologické aktivity voľných radikálov v organizme.
2. Erdosteín
Erdosteín je homocysteínový analóg, mukolytikum a mukoregulátor. Okrem primárneho mukolytického účinku má ďalšie farmakodynamické účinky, ktoré môžu pozitívne ovplyvniť liečbu niektorých respiračných ochorení. Erdosteín je prodrug forma liečiva, preto väčšina jeho účinkov je sprostredkovaná aktívnymi metabolitmi. Obsahuje v molekule sulfhydrilové skupiny, ktoré rušia disulfidické mostíky viažuce vlákna glykoproteínov a spôsobujú tak zníženie elasticity a viskozity hlienu. Výsledkom je zvýšenie efektivity mukociliárneho klírensu pri odstraňovaní sekrétov z dýchacích ciest. Erdosteín pôsobí ako vychytávač voľných kyslíkových radikálov. Okrem antioxidačného účinku má mierne protizápalové účinky. V experimentálnych podmienkach bolo potvrdené, že znižuje tvorbu zápalových cytokínov a zvyšuje hladinu protizápalových cytokínov. Erdosteín, derivát homocysteínu, sa v organizmemetabolizuje na aminokyseliny metionín alebo cysteín. Kofaktormi enzýmov zodpovedných za tento metabolizmus sú vitamíny skupiny B (B12 a B9), nevyhnutné pre tvorbu neškodných metabolitov. Nedoriešenou otázkou v súvislosti s podávaním erdosteínu je riziko vysokých dávok, dlhodobej aplikácie, veku a deficit vitamínov skupiny B, ktoré môžu vyvolať kumuláciu homocysteínu v organizme, a tým zvyšovať riziko poškodenia kardiovaskulárneho systému.
3. Ambroxol
Je zástupcom mukoaktívnych látok so sekretolytickým a sekretomotorickým účinkom. Ambroxol stimuluje bronchiálne žliazky k sekrécii seróznej tekutiny a štiepi mukopolysacharidové vlákna hlienu, čím prispieva k zníženiu viskozity hlienu a zároveň stimuluje pohyb cílií respiračného epitelu. Ambroxol indukuje syntézu a uvoľňovanie pľúcneho surfaktantu pneumocytmi typu II. Surfaktant znižuje adhéziu hlienu na povrch epitelu a stimuluje jeho odstraňovanie z dýchacích ciest. Ambroxol má aj mierne lokálne anestetické účinky. Niekoľko klinických štúdií potvrdilo, že ambroxol podaný v dávke 20 mg vo forme pastiliek znižuje pocity bolesti v oblasti hrdla pri zápaloch hltanu a hrtanu. Okrem toho má aj výrazné protizápalové účinky a znižuje uvoľňovanie zápalových cytokínov.
4. Bromhexín
Bromhexín je prekurzor N-metylderivátu ambroxolu. Z uvedeného dôvodu môžu byť údaje týkajúce sa farmakodynamiky ambroxolu aplikované aj na jeho prekurzor bromhexín. Bromhexín pôsobí sekretolyticky, mukolyticky a stimuluje pohyb cílií. Na rozdiel od ambroxolu neznižuje pocit bolesti v oblasti hrdla pri zápaloch hltana a hrtana.
Mukokinetiká
Medzi mukokinetiká zaraďujeme liečivá, ktoré zlepšujú efektívnosť mukociliárneho klírensu stimuláciou pohybu cílií respiračného epitelu. Uvedená problematika očistenia dýchacích ciest ovplyvnením kinematiky cílií je v súčasnosti najmenej preskúmanou oblasťou, pritom frekvencia pohybu cílií predstavuje jednu z najdôležitejších súčastí mukociliárneho transportu. Do uvedenej skupiny látok môžu byť zaradené tricyklické nukleotidy (agonisty P2Y2 receptorov), bronchodilatanciá (β2-sympatomimetiká) a metylxantíny. Množstvo experimentálnych štúdií potvrdilo schopnosť inhalačne podaných dlhodobo-pôsobiacich agonistov beta2 receptorov (LABA) stimulovať frekvenciu kmitania cílií. Uvedený účinok sa zvyšuje pri kombinácii LABA s inhalačnými glukokortikoidmi.
Mukoregulátory
Mukoregulátory sú látky, ktoré nepriamo ovplyvňujú kvalitu hlienu. Patria sem liečivá využívané pri ochoreniach dýchacích ciest buď s protizápalovým (glukokortikoidy, teofylín, antileukotriény), alebo imunomodulačným účinkom (makrolidové ATB). Medzi mukoregulátory môžu byť zaraďované aj mukolytiká erdosteín, NAC a ambroxol, pretože okrem priameho pôsobenia na viskozitu hlienu majú protizápalové a antioxidačné účinky, ktoré môžu nepriamo zlepšovať kvalitu hlienu a efektivitu mukociliárneho klírensu.
ZÁKLADNÉ ZÁSADY LIEČBY VLHKÉHO PRODUKTIVNÉHO KAŠĽA
· Pri prechodnom, miernom kašli nie je potrebný zásah lekára. Ak kašeľ pretrváva dlhšie ako 2 týždne, je silný, spojený s vykašliavaním krvi, pocitom dusenia, bolesťami alebo príznakmi závažnej infekcie, sú lekárske vyšetrenie a odborná liečba nevyhnutné.
· Pri podávaní mukoaktívných látok je nutné zhodnotiť viskozitu a vlastnosti hlienu.
· Lieky s expektoračným účinkom by sa nemali užívať 2 – 3 hodiny pred spánkom, aby u pacienta nevyvolávali kašľový reflex počas noci.
· Užívanie mukoaktívných látok/expektorancií je indikované len v prípade kašľa so zvýšenou produkciou hustého viskózneho hlienu.
· Expektoranciá sa nepodávajú pri vlhkom kašli so zvýšenou produkciou riedkeho hlienu.
· Mukolytiká sú kontraindikované u pacientov s primárnou dyskinéziou. Podanie mukolytík zvyšuje obsah hlienu s nízkou viskozitou a elasticitou, ktorý zateká do dolných dýchacích ciest. Narušený mukociliárny transport nie je schopný posunúť nahromadený sekrét do vyšších oblastí dýchacích ciest, odkiaľ by mohol byť odstránený kašľom.
· Kombinované podávanie antitusika s expektoranciom nemá racionálne opodstatnenie. Pôsobením expektorancia dochádza k zníženiu viskozity hlienu, prípadne sa zvyšuje objem hlienu, ktorý je potrebné odstrániť z dýchacích ciest vykašľaním.
· Pri podávaní antitusík je potrebné dbať aj na nefarmakologický prístup liečby, a to zvýšeným príjmom tekutín (obzvlášť u tehotných žien), užívaním prípravkov s demulcentívnym (redukujúcim dráždenie) účinkom na sliznicu dýchacích ciest a vyhýbanie sa zadymenému či inak znečistenému prostrediu.
· Psychogénny kašeľ nereaguje na podanie mukolytík.
Na trhu sú dostupné aj registrované rastlinné lieky indikované na vykašliavanie s účinnou látkou cineol (Eucalyptus), napríklad Soledum, alebo z listu brečtana popínavého (Hedera helix). Takými liekmi sú Hedecton sirup, Helisolv, Hedelix, Bronchipret, Prospan. Bronchicum je tradičný rastlinný liek z extraktu z dúšky materinej (Serpylli extractum) a koreňa prvosienky jarnej (Primulae radicis extractum), používaný pri chorobách dýchacích ciest spojených s tvorbou hlienov.
Na záver pripomínam, že článok nie je predmetom reklamy a slúži na edukačné účely.
Zdroje:
ŠVIHOVEC, J., et al. Farmakologie. 1.vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., 2018. 1008s. ISBN: 978-80-247-5558-8.
FRAŇOVÁ, S., ŠUTOVSKÁ, M. Liečba kašľa. 1.vyd. Martin : Univerzita Komenského v Bratislave, 2017. 85s. ISBN: 978-80-8187-040-8.
https://www.adc.sk/databazy/klasifikacie/atc-skupiny.html#goR05