Ako správne čítať SmPC?
Ako správne čítať SmPC?
Časť prvá: indikácie a dávkovanie
Či už budete po škole pracovať v lekárni, vo farmaceutickej spoločnosti alebo vo výskumnom tíme, skôr či neskôr si budete musieť otvoriť nejaké to SmPC. Ak ste to už niekedy urobili, mohlo vás hneď na začiatok prekvapiť pomerne veľa kapitol (a niekedy aj dĺžka samotného SmPC). A hoci pri prvom pohľade vám môže SmPC pripadať ako veľmi neprehľadný zhluk faktov o lieku, verte, že po bližšom pohľade tomu tak nebude. Práve naopak. Ak ho budete vedieť správne čítať, bude vám veľmi dobrým pomocníkom v praxi.
Čo je to SmPC?
Pre všetkých, ktorí sa s týmto pojmom zatiaľ na hodinách nestretli, znamená skratka SmPC nasledovné: súhrn charakteristických vlastností o lieku. Je obdobou príbalového letáku, ktorý je určený pre pacientov, a hlavný rozdiel spočíva azda v tom, že SmPC je písané odbornejšie. To znamená, že namiesto spojenia „vysoký krvný tlak“ sa v ňom skôr stretnete s pojmom „hypertenzia“, či takisto to, že v SmPC nebudú prítomné žiadne vysvetlivky. Základným predpokladom totiž je, že SmPC číta zdravotnícky pracovník, ktorý odborným zdravotníckym pojmom rozumie (alebo vie, ako si ich vysvetlenia môže nájsť).
V dnešnej digitálnej dobe sa stretnete aj s tým, že SmPC čítajú aj pacienti. Práve im môže byť vaše odborné vysvetlenie nápomocné.
Kedy vzniká SmPC?
SmPC vzniká počas registrácie lieku. Na začiatku registračného procesu najprv farmaceutická spoločnosť zašle liekovej agentúre (na Slovensku to je Štátny ústav pre kontrolu liečiv) dokumentáciu k danému lieku. Pod dokumentáciou si predstavte výsledky štúdií na ľuďoch a na zvieratách alebo iných modeloch, ktoré hovoria o účinnosti a bezpečnosti lieku. Zároveň zašle dokumenty o tom, ako sa samotný liek bude vyrábať, či ako bude vyzerať výsledná lieková forma.
My na ŠÚKL-i túto dokumentáciu posúdime. Pozrieme sa napríklad na výsledky, ale aj na úroveň samotných štúdií, a posúdime, či je účinnosť a bezpečnosť daného lieku skutočne taká, ako tvrdí farmaceutická spoločnosť. Posudzovatelia kvality naopak hodnotia, či bude liek dostatočne čistý, nezávadný alebo stabilný, aby nedošlo k jeho rozkladu počas doby skladovania. Rovnako sa hodnotí jeho vzhľad.
Keď sa celá dokumentácia posúdi, začína vznikať aj finálne SmPC. Prvotný návrh nám zasiela farmaceutická spoločnosť. My jej následne posielame pripomienky, čo bude v SmPC potrebné upraviť – teda čo je doň potrebné ešte doplniť či čo naopak vymazať. Ak nakoniec farmaceutická spoločnosť splní všetky požiadavky, dochádza k registrácii lieku. Po registrácii sa finálna verzia SmPC zverejní na webovej stránke ŠÚKL-u.
Z akých častí pozostáva SmPC?
Pri maximálnej dĺžke môže mať SmPC až 12 častí, z ktorých viaceré majú ešte podkapitoly (napríklad 4.2, 4.3 atď.). Pre potreby tohto článku nám ale postačí iba prvých šesť častí.
Prvé tri časti alebo názov, lieková forma a zloženie
Prvé tri časti SmPC sú pomerne krátke. Prvá obsahuje názov lieku. V časti 2 zase nájdete, aké liečivo alebo liečivá liek obsahuje. Rovnako by tu mala byť uvedená sila lieku, teda aké množstvo liečiva je v jednej „liekovej forme“, napríklad v jednej tablete.
Keď sa dostanete do praxe, uvidíte, že niektoré balenia liekov sú bohužiaľ veľmi podobné a jediným významným rozdielom môže byť práve sila lieku. Dať pacientovi omylom vyššiu (alebo aj nižšiu) silu lieku môže mať často zlé následky, preto nie je nikdy na škodu, ak si silu lieku vždy dobre skontrolujete.
Okrem množstva účinných látok by ste tu mali nájsť aj zoznam (a poprípade aj množstvo) pomocných látok so známym účinkom. Ide o také pomocné látky, o ktorých sa vie, že môžu mať samy osebe nejaký účinok. Príkladom je etanol, ktorý sa používa ako extrakčné činidlo v rastlinných liekoch, ale ktorý môže zároveň negatívne ovplyvniť vývoj nervovej sústavy u detí.
V časti 3 naopak nájdete, ako by mal liek vyzerať. Ak ide napríklad o tablety, nájdete tu, akého by mali byť tvaru či farby, či by na nich mala byť deliaca ryha a či táto deliaca ryha slúži na rozdelenie tablety na rovnaké dávky. To je veľmi dôležité vedieť napríklad vtedy, ak potrebujete podať pacientovi nižšiu dávku. Niektoré tablety totiž nie sú homogénne, čiže ich rozdelenie na polovicu neznamená automaticky rozdelenie aj na dve rovnaké dávky.
Poznať vzhľad tablety ja zase dôležité pre identifikáciu lieku. Ak sa v SmPC píše, že tablety majú byť biele a vy namiesto toho vidíte v blistri tablety červené, niekde asi nastala chyba. A hoci sú takéto chyby mimoriadne zriedkavé, udiať sa môžu. Ak na takúto nezrovnalosť narazíte, je potrebné dať o nej vedieť Štátnemu ústavu pre kontrolu liečiv, konkrétne sekcii inšpekcie.
Časť 4 alebo klinické informácie o lieku
Časť 4 je v SmPC najrozsiahlejšia a aktuálne pozostáva z deviatich podkapitol. Práve do nej sa budete pozerať, ak za vami príde pacient kvôli vedľajším účinkom či možným interakciám. Poďme preto pekne poporiadku.
Časť 4.1: indikácie lieku
Indikácie v preklade znamenajú zoznam ochorení, na ktoré sa daný liek môže používať. Pri registrácii totiž tento liek v týchto ochoreniach preukázal, že prospech, ktorý z neho pacient bude mať, je vyšší ako riziko možných vedľajších účinkov. Ako to tento liek preukázal? Zvyčajne prostredníctvom klinického skúšania, počas ktorého bol v kontrolovaných podmienkach podávaný pacientom s daným ochorením.
Je dôležité si zapamätať, že vy ako farmaceuti nemôžete dať pacientovi liek na iné ochorenie ako to, ktoré je schválené v jeho SmPC. Ak preto za vami príde pacient a vypýta si niečo na utlmenie horúčky, nemali by ste mu odporučiť liek na vykašliavanie, pretože ste čítali na nejakej neoverenej stránke, že okrem kašľa výborne vylieči aj horúčku. Práve naopak: mali by ste mu odporučiť jeden z liekov, ktoré indikáciu „zníženie horúčky“ majú.
Prečo je to dôležité? Predovšetkým preto, že ak pacientovi odporučíte liek, ktorý je na dané ochorenie neúčinný, jeho zdravotný stav sa nemusí zlepšiť, ale práve naopak zhoršiť. To môže viesť k rôznym komplikáciám či k ďalšiemu šíreniu ochorenia.
Navyše, počas skúšania liekov či už na zvieratách alebo na ľuďoch sa môžu objaviť rozličné problémy: napríklad sa zistí, že daný liek je pri niektorom ochorení spojený so závažnými nežiaducimi účinkami. Ak ale vy odporučíte pacientovi liek na ochorenie, v ktorom nebol nikdy testovaný, o týchto problémoch sa nevie. A vy tak vystavíte pacienta riziku. A riziko je o to vyššie, že ak by bol pacient účastníkom štúdie, mal by nad ním dohľad minimálne skúšajúci zdravotnícky pracovník. Pri voľnopredajných liekoch nad ním ale dohľad nebude mať pravdepodobne nikto.
Druhým dôležitým bodom, na ktorý by ste si mali dať pozor, je veková skupina. V SmPC v časti 4.1 by malo byť zvyčajne uvedené, od koľkých rokov možno daný liek užívať. Môže sa ale stať, že v časti 4.1 to uvedené nebude. Čo robiť v takom prípade? Pozrite sa do časti 4.2.
Časť 4.2 alebo správne dávkovanie
V časti 4.2 nájdete, ako daný liek správne používať. To znamená: v akej dávke, ako často a ako dlho by sa mal liek užívať, aby ste jeho použitím dosiahli maximálnu účinnosť pri čo najlepšej bezpečnosti. Pri voľnopredajných liekoch by malo byť v SmPC alebo v príbalovom letáku takisto uvedené, kedy bude potrebné vyhľadať lekára – napríklad ak sa ochorenie po istej dobe nezlepšuje.
Prečo je to dôležité? Je veľmi dôležité uvedomiť si, že liek nebude tým účinnejší, čím viac ho pacientovi podáte. Ak totiž prekročíte maximálnu bezpečnú dávku, optimálna účinnosť lieku sa začína vytrácať a do popredia sa dostávajú vedľajšie účinky. Ak vo zvyšovaní dávky pokračujete aj napriek týmto varovným signálom, môžete pacienta predávkovať, prípadne ho až zabiť. To isté platí aj o dĺžke užívania – niektoré lieky sa nemôžu užívať dlhodobo, pretože pri dlhodobom používaní začínajú poškodzovať niektoré orgány, napríklad obličky.
To isté ale platí aj opačne. Ak odporučíte pacientovi príliš nízku dávku, liek nemusí byť účinný. Pri niektorých liekoch, napríklad antibiotikách, je preto veľmi dôležité, aby ste pacientovi zdôraznili, že je potrebné dobrať celé balenie aj keď príznaky ochorenia už ustúpia. V opačnom prípade totiž môže dôjsť k nedostatočnému preliečeniu infekcie. Iné lieky, napríklad na zníženie vysokého krvného tlaku, je potrebné brať dlhodobo.
Ako mám liek užiť?
V časti 4.2 takisto nájdete informácie o spôsobe podania. Pod spôsobom podania si predstavte to, ako máte liečivo dopraviť do tela. Teda či sa má liek prehltnúť alebo kam sa má injekcia pichnúť. Práve tento bod je vhodné zdôrazniť aj pacientovi – aby sa vám napríklad nestalo, že bude jesť čapíky či kvapkať si kvapky proti kašľu do oka. Obzvlášť dôležité je dať si pozor na lieky s predĺženým uvoľňovaním – tie sa mnohokrát nesmú poliť či rozhrýzť. Došlo by tak k nadmernému uvoľneniu liečiva, čo by mohlo zvýšiť riziko rozvoja vedľajších účinkov. To môžete zdôrazniť najmä starším ľuďom či ak je liek určený pre deti, ktoré môžu mať s prehltnutím bežných tabliet problém.
Nájdete tu takisto informáciu o tom, či je potrebné užívať liek s jedlom alebo nalačno. Jedlo totiž dokáže ovplyvniť absorpciu liečiva do tela. Inými slovami: koľko liečiva sa vstrebe do krvi a kedy k tomuto vstrebaniu dôjde. Ak preto máte napríklad liek na potlačenie akútnej bolesti, bude najlepšie, ak pacientovi poviete, aby ho užil nalačno, keďže inak by došlo k spomaleniu jeho absorpcie, a teda aj k pomalšiemu nástupu účinku. Ak ale užíva lieky proti bolesti dlhodobo (napríklad na zápalové ochorenia kĺbov) a tieto lieky proti bolesti môžu dráždiť jeho žalúdok, bude vhodnejšie užívanie s jedlom, keďže jedlo dokáže zmierniť niektoré tráviace vedľajšie účinky.
Špeciálne populácie alebo deti či starší ľudia
V časti 4.2 sa takisto nachádzajú informácie o takzvaných špeciálnych populáciách. Najčastejšie sa stretnete s týmito štyrmi: pediatrická populácia (do 18 rokov), starší pacienti (nad 65 rokov), pacienti so zníženou funkciou obličiek a pacienti so zníženou funkciou pečene.
Prečo je to dôležité? Obličky a pečeň patria medzi hlavné cesty, ktorými sa liečivo dostáva z tela von. Ak je teda ich činnosť znížená, môže dôjsť aj k zníženiu vylučovania liečiva z tela. To znamená, že ak by ste dávali pacientovi štandardné dávky, mohli by ste ho predávkovať. V takom prípade preto môže byť potrebné ich znížiť.
U starších ľudí dochádza k znižovaniu činnosti pečene a obličiek prirodzene vekom. Starší ľudia môžu byť takisto citlivejší na niektoré vedľajšie účinky, a preto sa im niekedy zvyknú podávať o niečo nižšie dávky než ľuďom do 65 rokov. Príkladom takýchto liekov sú lieky na spanie.
Osobitnou kapitolou je takisto pediatrická populácia. Pediatrickým pacientom totiž zvyčajne postačia nižšie dávky. Je to jednak preto, že majú nižšiu váhu, ale aj preto, že v prvých rokoch života ich pečeň a obličky ešte len „dospievajú“. To znamená, že zatiaľ nedosiahli kapacitu dospelej pečene a obličiek. Niekedy môže byť ale toto „dozrievanie organizmu“ až takým problémom, že sa liečivo v danej vekovej populácii užívať vôbec nemôže. Napríklad také tinktúry s obsahom etanolu by sa vôbec nemali dávať deťom do dvoch až piatich rokov, pretože ich vyvíjajúci sa mozog je vtedy najcitlivejší na negatívne účinky alkoholu.
Ak preto budete mať detského pacienta, overte si najprv v SmPC, od koľkých rokov sa môže daný liek podať. V tejto časti sa takisto môžete stretnúť s formuláciou, že údaje o bezpečnosti a účinnosti lieku v danej vekovej skupine nie sú postačujúce pre získanie indikácie a že doterajšie obmedzené údaje sú popísané v časti 5.1. To samozrejme neznamená, že liek sa v tejto vekovej skupine nesmie podať. Znamená to ale, že je potrebné zvýšiť opatrnosť. V takom prípade bude preto vhodné, ak dávkovanie predpísané lekárom porovnáte s údajmi opísanými v časti 5.1 SmPC. Všetci sme totiž ľudia a aj lekár môže takúto poznámku niekedy prehliadnuť.
Nemusí však ísť iba o tieto špeciálne populácie. Výnimočnejšie sa môžete stretnúť aj so subpopuláciou s iným ochorením (napríklad zníženou činnosťou srdca) či s genetickým polymorfizmom. Príkladom je kodeín, ktorý sa nesmie užívať do 12 rokov, pretože u vybraných genetických polymorfizmov (v tomto prípade u pacientov, ktorí ho metabolizovali prirýchlo) viedol k zvýšenému riziku útlmu dýchania až k smrti.
Záver alebo aké si vziať ponaučenie?
Je úplne jasné, že nikto z nás nedrží v hlave SmPC všetkých liekov. Navyše, SmPC liekov sa aj počas ich „života“ mení, a preto by vás nemalo prekvapiť, že časom sa môžu zmeniť aj indikácie či dávkovanie lieku. Deje sa to z rôznych dôvodov: jedným z nich napríklad je, že sa časom sprísňujú štandardy, pomocou ktorých sa posudzuje účinnosť a bezpečnosť liekov. Kým pred päťdesiatimi rokmi totiž na registráciu lieku postačila akákoľvek štúdia, dnes tomu už tak nie je.
Čím dlhšie je navyše liek na trhu, tým viac pacientov ho užíva, a preto sa aj zvyšuje šanca zachytenia zriedkavých a veľmi zriedkavých vedľajších účinkov. Závažné vedľajšie účinky bývajú mnohokrát práve zriedkavé a ich objavenie po mnohých rokoch môže otriasť indikáciami lieku. Nikto z nás by predsa nechcel, aby jeho novorodenec zomrel na útlm dýchania po tom, čo dostal kodeín proti bolesti. Na trhu sú totiž iné a bezpečnejšie alternatívy.
Aký je preto záver? Vždy si skontrolujte dávkovanie, indikácie a z času na čas si otvorte SmPC aj takého lieku, ktorý už dobre poznáte. Pre istotu a pre dobro pacienta.
A čo vás čaká nabudúce?
V časti 2 tohto článku sa budeme venovať bezpečnosti lieku alebo tomu, ako správne interpretovať kontraindikácie, upozornenia či liekové interakcie.
Mgr. Peter Šišovský
farmaceut, posudzovateľ predklinickej a klinickej
dokumentácie v Štátnom ústave pre kontrolu liečiv
Článok vyšiel v časopise Farmakoviny, číslo 1, akademický rok 2019/2020. Celé číslo nájdete na odkaze: https://issuu.com/farmakoviny/docs/farmakoviny_okt_ber_2019