Ako správne čítať SmPC?

V minulom čísle sme sa venovali účinnosti liekov a správnemu dávkovaniu. Poznať správnu indikáciu je totiž pri práci farmaceuta nesmierne dôležité. V skutočnosti ale až bezpečnostné upozornenia určia, komu naozaj daný liek podáme. Pravdepodobne by sme totiž nedosiahli dobré výsledky liečby, ak by sme ťažkého aktívneho alkoholika liečili paracetamolom, či ak by sme človeku alergickému na penicilíny podali amoxicilín. A to aj napriek tomu, že prvý trpí bolesťou a druhý má bakteriálnu infekciu.

Ktoré časti SmPC hovoria o bezpečnosti lieku?

Bezpečnosť lieku zahŕňa široké spektrum pojmov, takže v princípe by sme mohli povedať, že všetky časti SmPC od indikácií až po predkliniku. Napríklad aj v dávkovaní sa totiž nachádzajú upozornenia, ktoré s bezpečnosťou úzko súvisia. My v tomto článku ale využijeme jednoduchšie delenie a budeme sa teraz zaoberať iba časťami od kapitoly 4.3 (kontraindikácie) až po kapitolu 4.9 (predávkovanie).

Kontraindikácie alebo kedy si dať skutočne veľký pozor

Ak ste ešte v nižšom ročníku a je vám slovo kontraindikácia zatiaľ neznáme, berte na vedomie, že tento pojem označuje také stavy, pri ktorých nesmiete pacientovi za žiadnych okolností daný liek odporučiť alebo podať. Kontraindikácie totiž môžu vyústiť do takého zhoršenia zdravotného stavu pacienta, ktoré ho môže ohroziť až na živote.

Pravdepodobne najznámejšou kontraindikáciou je alergia na liečivo. Nezabúdajte ale, že popri tejto kontraindikácii existuje aj alergia na pomocné látky. Medzi nami totiž existujú ľudia, ktorí sú alergickí aj na zdanlivo neškodný škrob či sacharózu. Nezabúdajte tiež, že pri alergických reakciách poznáme aj skrížené alergické reakcie. V praxi to znamená asi toľko, že ak ste alergický na jedno liečivo, je možné, že budete alergický aj na liečivo, ktoré je mu štruktúrne podobné. Najznámejším príkladom je alergická reakcia na cefalosporíny u ľudí, ktorí sú alergickí na penicilíny.

S takouto skríženou reakciou sa môžete stretnúť aj u rastlinných liekov. Rastliny z tej istej čeľade sú si do istej miery podobné, a preto býva v kontraindikáciách uvedená nielen daná rastlina, ale aj ostatné rastliny z jej čeľade.

V kontraindikáciách môžete nájsť nielen iné liečivá, ale aj iné ochorenia, fyziologické stavy či vekové skupiny. Niektoré lieky sú napríklad kontraindikované u detí do istého veku, iné zase počas tehotenstva či dojčenia. Napríklad známy paracetamol je kontraindikovaný pri závažnom poškodení pečene. On samotný totiž môže viesť k poškodeniu pečene, čo tento negatívny dopad na pečeň ešte znásobí, a, ako všetci dobre vieme, pečeň nie je orgán, bez ktorého by sme mohli žiť.

Časť 4.4 alebo bezpečnostné upozornenia

Časť 4.4 označuje o niečo menej nebezpečné situácie. Pri nich totiž nemusí dôjsť k ohrozeniu života, môžu sa však rozvinúť také vedľajšie účinky, ktoré povedú k zhoršeniu zdravotného stavu či liečby.

V praxi môže byť na začiatku pomerne ťažké naučiť sa odlíšiť, čo je vhodné ešte len na upozornenie a čo už spadá pod kontraindikáciu. Ako pomôcka vám preto môže poslúžiť nasledujúci príklad s laktózou. Ľudia, ktorí sú alergickí na laktózu, ju užívať nesmú, pretože alergická reakcia môže viesť k anafylaktickému šoku, a teda ku kolapsu, pri ktorom človek stráca vedomie, a ak mu nie je poskytnutá prvá pomoc, môže aj zomrieť. Naopak, človek intolerantný na laktózu žiaden anafylaktický šok nezažije. Po jej požití ho ale budú trápiť nepríjemné tráviace ťažkosti. V SmPC preto nájdete uvedené, že ľudia intolerantní na laktózu by daný liek nemali užiť a mali by radšej použiť alternatívu, ktorá laktózu neobsahuje. Pri niektorých ochoreniach ale alternatíva na trh nemusí byť uvedená. Ak je toto ochorenie navyše závažné, je benefit z užívania lieku vyšší ako riziko z tráviacich ťažkostí. V tomto prípade je preto lepšie takýto liek užívať.

Pri bezpečnostných upozorneniach je preto veľmi dôležitá opatrnosť a obozretnosť. To znamená, že daný liek pacient užívať môže, ale malo by sa sledovať, či sa uňho nezačali rozvíjať konkrétne vedľajšie účinky, a ak áno, tak v akej intenzite. Ak táto intenzita znemožňuje ďalšie pokračovanie liečby, je potrebné navštíviť lekára a poradiť sa o zmene liečby. Ak ale žiadne vedľajšie účinky nepociťuje, je možné pokračovať v liečbe ďalej. Upozornenia sú preto do istej miery individuálne, keďže aj každý z nás je unikátny.

Pri mnohých upozorneniach sa často stretnete aj s konkrétnym manažmentom. To znamená, že v SmPC či v PIL-ku nájdete opísané, aké vedľajšie účinky si všímať a čo by ste v takom prípade mali robiť. Mnohokrát nie je vhodné okamžite sa prestrašiť a liečbu prerušiť, keďže aj prerušenie liečby môže viesť k situáciám, ktoré vedia pacienta ohroziť na živote. Je preto vždy lepšie, ak pacientovi poviete, aby v takom prípade vyhľadal lekárnika alebo svojho lekára, ktorí mu poradia, čo robiť.

Časť 4.5 alebo liekové interakcie

Liekové interakcie bývajú často považované za doménu farmaceutov. A áno, je vhodné mnohé z nich si pamätať, no interakcií je tak nespočetne mnoho (a každým dňom ich pribúda), že je vždy praktickejšie, ak chápete skôr ich princípy.

Po prvé: je potrebné uvedomiť si, že v SmPC nebývajú uvedené iba relevantné interakcie, ale aj také, ktoré nespôsobujú problémy. Je totiž veľmi dôležité vedieť nielen kedy interakcia nastane, ale aj kedy je súčasné podanie dvoch liekov bezproblémové.

Po druhé: sila interakcie je veľmi dôležitá. Pri interakciách totiž dochádza k zvýšeniu alebo k zníženiu koncentrácie účinnej formy liečiva a práve veľkosť tejto zmeny rozhoduje o tom, či bude súčasné používanie kontraindikované, či bude potrebné upraviť dávku alebo či postačí len sledovať, či sa „nič zlé“ nedeje.

Tretím dôležitým bodom je potreba uvedomiť si, aký veľký interakčný potenciál daný liek má. Niektoré lieky totiž v tele nepodliehajú takmer žiadnym zmenám a vylučujú sa najmä nezmenené – u takýchto liekov je potenciál na interakcie nízky. Naopak, iné lieky sa v tele výrazne menia (biotransformujú), či dokonca ovplyvňujú enzýmy, ktoré transformujú iné lieky, a práve takéto lieky majú väčší interakčný potenciál. V SmPC týchto liekov preto nájdete pravdepodobne omnoho viac interakcií.

A napokon po štvrté: pokiaľ nie je interakcia uvedená v SmPC, neznamená to, že neexistuje. Možných interakcií je totiž tak veľa, že nie všetky z nich sa už aj skúmali. Navyše, SmPC sa neaktualizuje každý deň, ale v cykloch, ktoré môžu v závislosti od potreby trvať niekoľko mesiacov či rokov. Niekedy tak skrátka trvá dlhšie, kým sa údaje o danej interakcii nazbierajú do takej miery, že sa považujú za dostatočne relevantné na doplnenie do SmPC.

Pri interakciách je takisto veľmi dôležité uvedomiť si, že k nim nedochádza iba medzi liekmi, ale takisto aj medzi liekom a výživovými doplnkami, liečivými rastlinami či potravinami a nápojmi. Medzi príklady patria široko známy ľubovník bodkovaný, kofeín (káva) či grep.

Časť 4.6: Je užívanie počas tehotenstva a dojčenia možné?

Tehotenstvo a následné dojčenie predstavujú mnohokrát špecifický problém. Obzvlášť vtedy, ak musí matka dlhodobo užívať nejakú liečbu (napríklad antiepileptiká), alebo ak sa u nej počas tohto obdobia vyskytne ochorenie, ktoré si takúto liečbu vyžaduje. Čo v takom prípade robiť?

V SmPC by ste mali pri tehotenstve nájsť v princípe tri skupiny odporúčaní: liek sa nesmie užívať (je kontraindikovaný), liek sa neodporúča užívať, ale ak je to nevyhnutné, je potrebná opatrnosť a liek je kompatibilný s tehotenstvom a dojčením.

Tieto odporúčania sa vytvárajú tak, že sa posudzujú výsledky zo štúdií na gravidných zvieratách či tehotných matkách. Ak takéto štúdie zaznamenajú malformácie či iné vážne poškodenie plodu, liek sa zvykne kontraindikovať. Pri niektorých liekoch ale skúsenosť u ľudí chýba a keďže to, čo sa objaví u zvierat, sa nerovná vždy tomu, čo sa objaví u ľudí, liek sa v takom prípade zvyčajne iba neodporúča. Niekedy sa naopak užívanie v iných než nevyhnutných prípadoch neodporúča na základe toho, že dostatočné údaje chýbajú.

Pri dojčení je situácia trochu iná. Keďže máme na trhu dostupné náhrady za dojčenie (hoci takáto možnosť nie je úplne ideálna), zvykne sa užívanie lieku odporučiť počas dojčenia iba vtedy, ak sú dostupné dostatočné údaje o tom, že takéto súbežné dojčenie je pre dieťa bezpečné. V opačnom prípade (aj pri nedostatku skúseností) sa zvykne odporúčať dojčenie skôr prerušiť.

V tejto časti SmPC nájdete aj informáciu o tom, či môže liek ovplyvniť plodnosť. Táto informácia je dôležitá primárne vtedy, ak sa pacient/pacientka pokúša o dieťa.

Časť 4.7 alebo vplyv lieku na pozornosť

Mnoho liekov dokáže ovplyvniť pacientovu pozornosť. Kým v nemocnici to nemusí byť až taký závažný problém, keďže je tam pacient pod dohľadom, v reálnom svete môžu v tomto prípade nastať komplikácie, a to najmä vtedy, ak pacient plánuje viesť vozidlo či ak v práci obsluhuje nejaké stroje. Na túto skutočnosť ale treba pamätať aj v prípadoch tých, u ktorých by pády mohli viesť napríklad k zlomeninám. Medzi takýchto ľudí patria hlavne starší pacienti.

Dajte si tiež pozor na to, že do kategórie týchto liekov nepatria iba zjavné skupiny ako lieky na spanie či utlmenie. Dostať sa sem môže totiž ktorýkoľvek liek, ktorý má medzi vedľajšími účinkami také, ktoré majú potenciál znížiť pozornosť. Mojím osobným odporúčaním preto je: vždy si pre istotu pozrite aj časť 4.8.

Časť 4.8 alebo vedľajšie účinky liekov

V tejto časti by ste mali nájsť všetky vedľajšie účinky, ktoré boli zaznamenané pri užívaní daného lieku, a ktoré boli považované za relevantné. Pri niektorých liekoch ich môže byť veľmi veľa, čo môže značne skomplikovať hľadanie konkrétneho vedľajšieho účinku. Pozitívnou správou ale je, že vedľajšie účinky sú zoskupené podľa takzvaných orgánových skupín: spolu sú vedľajšie účinky ovplyvňujúce nervový systém, srdcovo-cievny systém či tráviaci trakt.

Rovnako tu nájdete aj informácie o tom, ako často sa daný vedľajší účinok objavuje pri liečbe. Je dôležité si totiž uvedomiť, že nie všetky vedľajšie účinky sa objavia pri každom pacientovi, a že je takisto možné, že pacient nezažije žiadne vedľajšie účinky. Pacientov totiž dlhý zoznam vedľajších účinkov často vystraší, a preto je vhodné ich upokojiť, že nejde o vedľajšie účinky, ktoré zažijú oni, ale o vedľajšie účinky, ktoré zažili všetci pacienti, ktorí tento liek pred nimi užívali, dohromady.

Pravdepodobne vás môže zaskočiť, že frekvencia výskytu vedľajšieho účinku niekedy uvedená nebýva, a že je tam namiesto toho uvedené „neznáma“. Býva to tak často kvôli tomu, že zatiaľ ešte nie sú dostatočné údaje na určenie frekvencie. Napríklad pri veľmi starých liekoch, keďže kedysi sa takéto údaje nezbierali, či pri veľmi nových liekoch, pri ktorých dáta ešte zozbierané nie sú.

V tejto časti takisto nájdete aj veľmi cennú informáciu o tom, či sa profil vedľajších účinkov medzi pediatrickými a dospelými pacientmi líši, a ak áno, tak ako.

A nakoniec časť 4.9 alebo predávkovanie

Nikto z nás nie je dokonalý a zriedkavo sa stane, že sa niekto (úmyselne alebo neúmyselne) liekom predávkuje. Keďže predávkovanie býva často život ohrozujúci stav, je veľmi dôležité vedieť, čo v takej situácii robiť. V tejto časti preto nájdete opis príznakov predávkovania, ale aj možný manažment. Tento manažment môže zahŕňať od symptomatickej a podpornej liečby až liečbu špecifickým antidotom (protilátkou).

Veľmi dôležité upozornenie: liečbu predávkovania liekom je potrebné zveriť nemocnici a na to školeným pracovníkom, preto – ak takéto príznaky u pacienta identifikujete – volajte na číslo 155 alebo, ak voláte zo zahraničia, na číslo 112. Pri predávkovaní je totiž rozhodujúcim elementom čas, čo znamená, že čím skôr sa liečba začne, tým väčšia je šanca na kompletné vyliečenie a na záchranu života.

Pri odporúčaní lieku pacientovi posudzujte jeho benefity a riziká

Či už budete pracovať v lekárni, na nemocničnom oddelení alebo hocikde, kde budete istou formou odporúčať lieky pacientom, myslite vždy nielen na výhody, ktoré môže liek pacientovi priniesť, ale aj na možné riziká. Nesprávna liečba môže totiž narobiť často viac škody ako úžitku. Preto sa vždy predtým pacienta pýtajte. Zisťujte, aké iné ochorenia má, aké iné lieky a výživové doplnky užíva alebo či nie je na niečo alergický.

Garantujem vám, že sa pri takomto prístupe stretnete s odporom niektorých pacientov (prečo sa do nich staráte) a s posmeškami niektorých kolegov (prečo sa toľko vykecávate). Garantujem vám ale tiež aj to, že tak zabránite nehodám, ktoré by ohrozili niektorých pacientov na živote. A tých pár nepríjemných poznámok za to stojí.

Mgr. Peter Šišovský

farmaceut, posudzovateľ predklinickej a klinickej 

dokumentácie na Štátnom ústave pre kontrolu liečiv

Článok vyšiel v časopise Farmakoviny, číslo 2, akademický rok 2019/2020. Celé číslo nájdete na odkaze:  https://issuu.com/farmakoviny/docs/farmakoviny_december_2019.