Ako správne čítať SmPC

Časť štvrtá: čo robiť, ak nemáme vhodné tablety

Štvrtá a posledná časť odborného článku o SmPC na pokračovanie nám priblíži problematiku výberu vhodnej liekovej formy a sily lieku, a to najmä v prípade, že ideálny kandidát pre nášho pacienta nie je na trhu dostupný.

Posledný zo štvorice článkov začnem osobnou príhodou. Moja babka užíva popri iných liekoch aj liek na krvný tlak. Ten liek má pomerne malé tablety bez deliacej ryhy a lekár jej naordinoval jednu štvrtinu tablety denne. Keď sa snaží rozdeliť tabletu na štvrtiny, tableta sa zvyčajne počas delenia rozdrobí. Užiť presne štvrtinu tablety preto nedokáže a reálne dávkovanie vyzerá skôr tak, že užije jednu tabletu počas štyroch dní, ale presné denné množstvo je iba veľmi nepresným odhadom.

Ak ste v tejto situácii spoznali niekoho známeho, vedzte, že takéto situácie sú pomerne bežné. Na trhu máme totiž mnoho liekov, ktoré nemajú vhodnú liekovú formu pre všetky dávkovania či vekové skupiny. A hoci to nie je ideálna situácia, pretože správne dávkovanie lieku je základom účinnej liečby, realita je jednoducho taká. V tomto článku si preto preberieme, čo v takých prípadoch robiť, poprípade nerobiť, keďže mnohí z vás sa v praxi s takýmito dilemami dozaista stretnú.

Prečo nemáme na trhu vhodné liekové formy?

Na začiatok je potrebné povedať si, že vhodné liekové formy často dostupné sú. Vytvoriť vhodné liekové formy pre rozličné typy populácií je totiž dnes už podmienkou úspešnej registrácie. Na trhu máme ale veľa liekov, ktoré boli registrované v časoch, keď sa na vhodnosť liekovej formy veľmi neprihliadalo. Mnohokrát sa stalo, že sa zaregistrovala iba jedna, možno dve sily tabliet a zvyšok „kumštu“ bol prenechaný na ošetrujúceho lekára alebo lekárnika.

Druhou otázkou je, či sa farmaceutickej spoločnosti finančne oplatí vytvoriť také množstvo dodatočných liekových foriem. Každá nová lieková forma totiž stojí nemalé peniaze a pokiaľ je jej cieľová populácia malá, finančná návratnosť je nízka. Aj preto je našou veľkou výhodou členstvo v EÚ. Registrácia lieku naprieč celou EÚ zvyšuje šance na dostupnosť vhodných liekových foriem, pretože cieľová populácia lieku je násobne väčšia.

Všeobecná otázka na úvod: možno tablety poliť alebo drviť?

Možnosť drvenia alebo polenia tabliet bude patriť pravdepodobne k tým najčastejším otázkam, s ktorými sa v praxi v tejto oblasti stretnete. Na trhu máme množstvo tabliet, ktorým chýba vhodná alternatíva pre populácie, ktoré majú problém tablety prehltnúť. Takouto populáciou sú napríklad starší ľudia, deti alebo ľudia s ochorením nazývaným dysfágia, čo je vlastne porucha prehĺtania. Veľkú rolu v tomto prípade samozrejme zohráva aj veľkosť tabliet. Čím väčšia tableta je, tým horšie sa prehĺta. Platí aj to, že čím mladšie dieťa, tým menšie tablety je nutné mu podávať. Deti v predškolskom veku môžu mať napríklad problémy s prehĺtaním akýchkoľvek tabliet bežných rozmerov.

Všeobecná odpoveď na začiatok preto znie: áno, tablety možno poliť a drviť, ale nie všetky. Keďže nie všetky tablety možno poliť či drviť, mojím prvým odporúčaním preto bude, aby ste si najprv overili, či nie je dostupná iná lieková forma. Často sú totiž popri tabletách dostupné sirupy alebo suspenzie, o ktorých možno ani nevieme, lebo ich bežný dospelý pacient neužíva. Až keď vieme, že alternatívna formulácia dostupná nie je, pristupujme k úprave pôvodnej liekovej formy.

Polenie tabliet – kedy áno, kedy nie?

Pred rozlomením tablety na polovice je potrebné uvedomiť si, o akú tabletu ide. Niektoré tablety totiž slúžia na okamžité uvoľňovanie, niektoré ale majú špeciálne obaly. Niektoré z týchto obalov môžu byť gastrorezistentné, teda chránia tabletu pred rozpustením v žalúdku, keďže jeho kyslé prostredie by mohlo liečivo rozložiť. Iné tablety sú zase určené na postupné uvoľňovanie liečiva. Ak by ste takúto tabletu rozlomili, uvoľnilo by sa z nej naraz priveľa liečiva, čo by mohlo viesť k nežiaducim účinkom. Ako teda vidíte, polenie nevhodných tabliet môže významne zhoršiť liečbu.

Indikátorom, či je možné tabletu rozpoliť alebo nie, preto môže byť prítomnosť deliacej ryhy. Aj tak je ale dobré pozrieť si zloženie pomocných látok, či nejde napríklad o tablety uvedené vyššie. Rovnako je vhodné pozrieť si, na akú indikáciu sa liek používa a ako často sa dávkuje. Dávkovanie každých osem hodín totiž pravdepodobne znamená tabletu s okamžitým uvoľňovaním, kým dávkovanie raz denne môže (ale aj nemusí) znamenať tabletu s postupným uvoľňovaním.

Je dôležité si tiež uvedomiť, že prítomnosť deliacej ryhy automaticky neznamená, že tabletu možno rozdeliť na dve rovnaké dávky. Nie všetky tablety sú totiž obsahovo homogénne, čo sa týka distribúcie liečiva, a niekedy majú deliacu ryhu iba pre uľahčenie prehĺtania. Táto informácia ale zvyčajne býva uvedená v SmPC.

Drvenie tabliet – kedy áno, kedy nie?

Drvenie tabliet nasleduje v princípe tie isté pravidlá ako polenie. Drvenie tablety sa často používa u malých detí, keďže podrvenú tabletu je možné následne nasypať na malé množstvo jedla. Tu je ale dôležité si uvedomiť nasledovné: nie každé jedlo má na vstrebávanie liečiva rovnaký vplyv. Jednotlivé jedlá sa líšia v množstve tukov, ale aj v pH, ktoré môže mať vplyv na stabilitu liečiva. V takom prípade je preto potrebné v SmPC alebo v iných odborných materiáloch vyhľadať, s akým jedlom sa takto podrvená tableta môže kombinovať a ako rýchlo by sa po nasypaní na toto jedlo mala skonzumovať.

Možno budete prekvapení, ale na trhu máme mnoho liekov s okamžitým uvoľňovaním, ktoré majú obaly. Tieto obaly ale neslúžia na ovplyvnenie uvoľňovania. Často sú prítomné kvôli maskovaniu chuti. Mnohé liečivá sú totiž horké. Čo sa preto môže stať? Ak liek s horkým liečivom podrvíte, odstránite obal, ktorý maskuje jeho chuť. Následne vám potom dieťa alebo starý človek odmietnu liek užiť, pretože bude príliš horký. Pri nesteroidných antiflogistikách zase slúžia gastrorezistentné obaly na ochranu žalúdočnej sliznice, pretože tieto lieky môžu podráždiť žalúdok. Ak musí pacient daný liek užívať dlhodobo, môžu uňho nastať problémy s tolerabilitou.

Drvenie a polenie je aj o presnosti dávkovania

Poviem vám pravdu. Polenie a obzvlášť drvenie nie sú ideálne spôsoby podávania tabliet. Pri týchto úkonoch môže dôjsť k strate časti dávky, ak sa tableta drobí alebo ak vám časť prášku z tablety ostane napríklad na podložke, na ktorej ste tabletu podrvili. Niekedy sa ale tejto situácii v praxi nevyhnete. Pamätajte preto na to, že „ten malý rozdrobený zvyšok, ktorý mi ostal na podložke“, je tiež súčasťou predpísaného dávkovania a že určite nie je dobré, ak sa tretina tablety cestou do úst niekde stratí. Snažiť sa o čo najväčšiu presnosť je preto veľmi dôležité.

Mám nápad! Odporučím pacientovi náhradný liek

Jedným z riešení môže byť aj zmena generika na iné generikum či generika na originál. Nie každý držiteľ registrácie totiž dodáva na trh tablety s rovnakými silami. Kým jeden dodáva napríklad 5, 10 a 20 mg tablety, pre iného môže byť dodávanie 5 mg tabliet finančne nevýhodné. Vo vašom prípade to ale môže vyriešiť dilemu ohľadom vhodnej liekovej formy.

Tu si však dajte pozor na jednu vec. Tablety rôznych farmaceutických spoločností môžu síce obsahovať rovnakú silu liečiva, ale môžu sa líšiť v obsahu pomocných látok. Niektoré pomocné látky (napríklad laktóza, sacharóza) nie sú vhodné pre všetkých, a preto by zámena lieku za taký, ktorý obsahuje nevhodné pomocné látky, nemusela byť najšťastnejším riešením.

A čo výroba suspenzií či roztokov?

Áno, je to možné a v praxi sa to deje, no je potrebné si uvedomiť, že pri takýchto zmenách formulácie sa do výslednej formulácie zvyčajne pridávajú aj nové pomocné látky. A pomocné látky ako také dokážu ovplyvniť vstrebávanie liečiva do tela. Pri takýchto postupoch je preto dôležité riadiť sa odbornými odporúčaniami či monografiami odborných spoločností, ktoré sa zaoberajú presne tým, aké formulácie možno z lieku vyrobiť a aké nie. Je to tak preto, aby sa nestalo, že nová formulácia (napríklad suspenzia) bude mať odlišný rozsah vstrebávania v porovnaní s pôvodnými tabletami. Zmenený rozsah vstrebávania si totiž mnohokrát vyžaduje aj nové dávkovanie.

Záver alebo aktuálny príklad z praxe

Nedávno sa ku mne dostal príklad z praxe. Išlo o lopinavir/ritonavir, kombináciu antivirotík, ktoré sa testujú v liečbe koronavírusovej infekcie. Na trhu máme dostupné tablety a v odborných kruhoch sa riešilo, či bude možné tieto tablety podrviť a zarobiť do suspenzie, ak by si užívanie tohto lieku vyžadovali malé deti s koronavírusovou infekciou.

Záver bol taký, že ak sa tablety podrvia, absorpcia liečiv klesne približne o polovicu. Ak o tom lekár nebude vedieť a predpíše pacientovi aktuálne používané dávkovanie, pacient bude poddávkovaný a jeho liečba s veľkou pravdepodobnosťou neúčinná.

Myslite preto na pravidlá popísané vyššie, ak raz v praxi narazíte na podobnú situáciu. Uchránite tak pacienta pred neúčinnou liečbou či škodlivými nežiaducimi účinkami.

Mgr. Peter Šišovský

farmaceut, posudzovateľ predklinickej a klinickej 

dokumentácie na Štátnom ústave pre kontrolu liečiv

Článok vyšiel v časopise Farmakoviny, číslo 4, akademický rok 2019/2020. Celé číslo nájdete na odkaze: https://issuu.com/farmakoviny/docs/pdf.