Farmaceutická starostlivosť o pacienta s depresiou a poruchami nálad

Autor: Natália Hromníková



Žijeme v uponáhľanej dobe, v ktorej mnoho ľudí „nemá čas“ myslieť a starať sa o svoje duševné zdravie. Aktuálna pandémia duševnej pohode taktiež nepridáva a spoločnosti ešte stále vládne stigma vždy, keď sa spomenie slovné spojenie psychické ochorenie. Neraz sa stretávame s pacientmi v lekárni, ktorí nesmelo opisujú svoje pocity smútku, úzkosti, stratu energie, útlm motivácie či poruchy zaspávania, a keď už sa človek s takýmito pocitmi zverí, treba ho aktívne počúvať. Všetky tieto príznaky môžu znamenať vznik vážneho stavu, ktorý si vyžaduje terapiu. V počiatočných štádiách ľahkých či prechodných stavov úzkosti a depresie vie farmaceut odporučiť nefarmakologické opatrenia, voľnopredajné lieky či výživové doplnky. V prípade závažnej depresie vie pacienta posmeliť k návšteve psychiatra a ak už bola liečba predpísaná, môže farmaceut významne ovplyvniť adherenciu pacienta k liečbe a identifikovať potenciálne interakcie či nežiaduce účinky liekov.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) uvádza, že depresia patrí medzi najčastejšie zdravotné postihnutia vo svete, pričom globálne sa odhaduje, že depresiou trpí viac ako 264 miliónov ľudí. Pre úspešnú liečbu depresie je rozhodujúca adherencia pacienta k liečbe, pričom 30 až 60 % pacientov vysadí antidepresíva do 3 mesiacov. Po 6 mesiacoch liečby je nedodržanie pokynov lekára prítomné až u 75 % pacientov, čo vedie k nedostatočnému účinku, vyšším nákladom a značnej záťaži pre pacienta, rodinu a spoločnosť. Tým, že ako farmaceuti sme najnavštevovanejšími poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, zohrávame dôležitú úlohu v primárnej starostlivosti o pacientov pri poskytovaní rád, odporúčaní, poradenstva o liekoch a pri hodnotení dodržiavania terapie.  


1. Nefarmakologické odporúčania

Medzi najdôležitejšie nefarmakologické odporúčania, ktoré pacientovi môžeme dať, patrí cvičenie, prechádzky v prírode, v prípade sezónnych depresívnych porúch sa vystavovať čo najviac slnečnému svetlu, joga, meditácie, zdravé stravovacie a spánkové návyky. Určite sa treba vyhnúť veľký dávkam alkoholických nápojov. Taktiež je veľmi dôležité, aby sa pacient trpiaci depresiou zveril so svojimi pocitmi niekomu blízkemu.


2. Odporúčania voľnopredajných prípravkov
  • Ľubovník bodkovaný (Hypericum perforatum)

    Je najznámejšie prírodné antidepresívum. Jeho antidepresívny účinok sa v štúdiách preukázal na úrovni imipramínu (tricyklické antidepresívum), pričom účinok nastupuje zvyčajne do 14 dní od začiatku užívania. Okrem toho má využitie pri poruchách spánku, úzkosti, melanchólii či strachu.

    Pacienta treba upozorniť na jeho nežiaduce účinky, akými sú fotosenzitívne reakcie pri slnení, a preto sa neodporúča jeho užívanie v letných mesiacoch. Takisto má množstvo liekových interakcií, keďže jeho účinná látka je induktorom CYP3A4, a teda môže znížiť terapeutický účinok mnohých liečiv. Najčastejšie ide o warfarín, perorálne kontraceptíva, SSRI antidepresíva, fenyletylamíny, teofylín, cyklosporín a digoxín.

  • Šafrán siaty (Crocus sativus) – za antidepresívny účinok sú zodpovedné jeho látky – safranal a krocín, ktoré pravdepodobne inhibujú spätné vychytávanie sérotonínu, noradrenalínu a dopamínu.

  • L–tryptofán a jeho metabolit 5-HTP – L-tryptofán je esenciálna aminokyselina, ktorá je substrátom pre syntézu sérotonínu a ďalších neuromediátorov v mozgu a tráviacom trakte. Jej nedostatok má negatívny vplyv na celkovú náladu a správanie jedinca. L-tryptofán aj 5-HTP sa môžu užívať samostatne alebo ako prídavná liečba terapie antidepresívami. 5-HTP s pomalým uvoľňovaním zvyšuje v liečbe farmakorezistentných depresií hladinu extracelulárneho 5-HTP a potencuje účinok selektívnych inhibítorov spätného vychytávania sérotonínu. Pri užívaní sa môžu vyskytnúť bežné nežiaduce účinky ako nevoľnosť, hnačka a bolesti brucha.

  • Adaptogény: ženšen (Panax ginseng), všehojovec štetinatý (Eleutherococcus senticosus), rozchodnica ružová (Rhodiola rosea) – tieto látky pomáhajú pacientovi prekonávať záťažové situácie spojené so slabosťou, nadmernou únavou, duševným stresom, chorobami, starnutím, zlepšujú duševné funkcie, sústredenie a pamäť. Ich účinok však zvyčajne nastupuje až po 4 týždňoch od začatia užívania.

  • Vitamíny skupiny B: B1 (tiamín), B3 (niacín), B5 (kyselina pantoténová), B6 (pyridoxín), B9 (kyselina listová), B12 (kyanokobalamín) – dôležitú úlohu pri depresívnych stavoch zohrávajú aj vitamíny skupiny B, pričom napríklad nedostatok kyseliny listovej môže byť zodpovedný za nedostatočnú reakciu pacienta na antidepresívnu liečbu.

  • Vitamín C

  • Magnézium – zvyšuje odolnosť organizmu voči stresu.

  • Zinok


3. Manažment farmakologickej liečby

Farmaceuti majú dôležitú úlohu pri dispenzácii liekov a poskytovaní podrobných pokynov týkajúcich sa farmakoterapie pacientov. Edukačný proces pri antidepresívach by mal zahŕňať vysvetlenie terapeutickej schémy, jednoduché vysvetlenie mechanizmu účinku antidepresív s vyhýbaním sa použitiu zložitých medicínskych výrazov. Pacientovi treba vysvetliť, že nástup účinku antidepresív nastáva zvyčajne po 10 – 20 dňoch (niekedy až 4 – 6 týždňoch) a liečba je kontinuálna (2 – 6 mesiacov) v závislosti od závažnosti ochorenia. Počiatočná dávka je nižšia a postupne sa zvyšuje (tzv. titrácia dávky). Pacient musí dodržiavať prepísanú dĺžku terapie aj v prípade, že sa príznaky zlepšia. Liečba sa nesmie vysadiť náhle – je potrebné zaviesť obdobie vysádzania antidepresív (2 – 3 týždne) kvôli riziku abstinenčného syndrómu (podráždenosť, bolesť hlavy, nespavosť, búšenie srdca, potenie a iné príznaky s trvaním aj niekoľko dní). Každý pacient s depresiou by mal byť pravidelne sledovaný, aby bolo možné včas identifikovať samovražedné myšlienky. Lekárnik by mal preto podporiť pacienta, aby sa pravidelne (každý týždeň až každé dva) radil so svojím lekárom, poprípade farmaceutom.

Nežiaduce účinky:

Úlohou farmaceuta je aj identifikácia a prípadná prevencia nežiaducich účinkov liečiv a ich manažment. Pri objavení závažných nežiaducich účinkov je potrebné skonzultovať liečbu s lekárom. V tabuľke môžete nájsť najčastejšie nežiaduce účinky antidepresív a možné odporúčania k ich manažmentu od farmaceuta. Niektoré z nich závisia od dávky a časom odznievajú. Nezabudnite, že je veľmi dôležité každý nežiaduci účinok hlásiť Štátnemu ústavu pre kontrolu liečiv (ŠÚKL), čím sa podchytia zriedkavé nežiaduce účinky či určí ich frekvencia výskytu.

Farmaceutick-starostlivos-o-pacienta-s-depresiou-a-poruchami-nlad-finaldocx-3pngInterakcie:
  • Enzýmy cytochrómu CYP450 – väčšina antidepresív je metabolizovaných práve pečeňovými enzýmami CYP450 (najmä CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2C9). Interakcie s liečivami, doplnkami výživy či potravinami inhibujúcimi CYP enzýmy môžu viesť k významnej zmene účinku liečiva, a to k spomalenému odbúravaniu a následnému výskytu nežiaducich účinkov, alebo pri induktoroch CYP enzýmov k urýchlenému metabolizmu a zlyhaniu terapeutického účinku. V tomto prípade netreba zabúdať ani na genetický polymorfizmus cytochrómoxidáz CYP450.

  • Riziko sérotonínového syndrómu – o prevencii a rozpoznaní príznakov sérotonínového syndrómu by mal lekárnik informovať pacienta už na začiatku liečby. Syndróm sa prejavuje zvýšenou aktivitou, zmätenosťou, potením, tachykardiou, hypertenziou a hnačkami. U niektorých pacientov môže byť život ohrozujúci. Napríklad aj antitusikum dextrometorfán vykazuje slabé sérotonínergické vlastnosti, preto môže zvýšiť riziko sérotonínovej toxicity predovšetkým vtedy, ak sa užíva s ďalšími liekmi, ktoré ovplyvňujú hladinu sérotonínu, napríklad s inhibítormi monoaminooxidázy A (IMAO-A) alebo SSRI.

  • Tyramínová reakcia – inhibítory monoaminooxidázy A (IMAO-A) zabraňujú rozkladu tyramínu, ktorý sa nachádza v tele, v určitých potravinách, nápojoch a iných liekoch. Ak pacienti užívajúci IMAO-A konzumujú potraviny alebo nápoje obsahujúce tyramín, jeho hladina v sére sa zvýši, čo môže spôsobiť náhle zvýšenie krvného tlaku. Zriedkavo vysoká hladina tyramínu môže spôsobiť mozgové krvácanie, s možnými letálnymi následkami. Pacientov preto treba upozorniť, že hladina tyramínu sa zvyšuje v starších potravinách, a preto by mali by konzumovať najmä čerstvé jedlá. Vysoké hladiny tyramínu sa nachádzajú tiež v určitých druhoch rýb a mäsa (vrátane klobás, moriek, pečene a salámy). Z ovocia môžu obsahovať tyramín napríklad avokádo, banány, hrozienka, figy alebo prezreté ovocie. Ďalším príkladom sú syry, alkohol a fazuľa fava; všetkým týmto potravinám by sa pacient mal vyhnúť aj po 2 týždňoch od vysadenia IMAO-A. Treba však poznamenať, že v praxi sa z tejto skupiny liečiv používa iba moklobemid, ktorý je predpisovaný len v zriedkavých prípadoch (jeho spotreba v Slovenskej republike za rok 2019 bola 1 685 balení).

  • Liečivá s antikoagulačným a antitrombotickým účinkom – zvýšené riziko krvácania môže nastať u antidepresív zo skupín SSRI a SNRI, najmä ak pacienti súbežne užívajú perorálne antikoagulanciá alebo lieky, o ktorých je známe, že ovplyvňujú funkciu trombocytov (napr. atypické antipsychotiká a fenotiazíny, väčšina tricyklických antidepresív, kyselina acetylsalicylová, nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), tiklopidín a dipyridamol) a u pacientov so známym sklonom ku krvácaniu. U pacientov, ktorí sú liečení antikoagulanciami, musí byť preto starostlivo sledované zrážanie krvi pri začatí alebo pri ukončení liečby. Spozornieť by sme mali pri súbežnom užívaní nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), ktoré môžu zvyšovať riziko krvácania, a pacientovi radšej odporučiť pri bolesti paracetamol.

  • Fajčenie – užívanie tabakových výrobkov môže ovplyvniť účinok antidepresív – existuje niekoľko štúdií, ktoré poukazujú na zníženie plazmatickej koncentrácie fluvoxamínu, duloxetínu, mirtazapínu a trazodónu u fajčiarov v porovnaní s nefajčiarmi. Voľba liečby by mala vychádzať zo životného štýlu pacienta, ktorý by mal byť riadne poučený o možných farmakokinetických interakciách.

  • Alkohol – počas liečby antidepresívami je tiež kontraindikované užívanie alkoholu.

Farmaceut by mal objasniť, že antidepresíva môžu viesť k ospalosti a poruchám koncentrácie, a preto môžu ovplyvniť schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Výskyt alebo zosilnenie samovražedných myšlienok sa môže vyskytnúť na začiatku liečby antidepresívami, ale nemôže to byť dôvod na prerušenie liečby – pacientovi, jeho rodinným príslušníkom a opatrovateľom by sme mali odporučiť, aby požiadali svojho psychiatra o ďalšie konzultácie a informácie.

Na záver by som vám ešte chcela dať do pozornosti štatistiku z Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) týkajúcu sa spotreby balení antidepresív v Slovenskej republike v roku 2019. Najčastejšie predpisovaným liečivom bol escitalopram s počtom 406 052 spotrebovaných balení, druhý bol citalopram s počtom balení 379 450 a tretie najčastejšie užívané liečivo bolo sertralín s počtom 286 841 balení. Ako môžeme vidieť, tieto čísla rozhodne nie sú nízke. Ako farmaceuti máme jedinečné postavenie a môžeme sa aktívne podieľať na dosahovaní cieľov liečby prostredníctvom objasnenia jej dôležitosti pacientom. Optimalizovať terapiu a zvýšiť adherenciu k liečbe by mohlo pomôcť vypracovanie individualizovaného terapeutického plánu v spolupráci s psychiatrom, pacientom a jeho rodinnými príslušníkmi/opatrovateľmi, berúc do úvahy individuálne potreby a preferencie. Príkladom nám môže byť projekt, ktorý sme vám predstavili v októbrových Farmakovinách – AMPLIPHY (Advancing Mental Health Provision In Pharmacy). Spoločnosť LloydsPharmacy spustila v Anglicku tento inovatívny projekt, ktorý poskytuje pacientom s poruchou duševného zdravia nadštandardnú pomoc a umožňuje lekárnikom poskytovať osobnú podporu ľuďom, ktorým bol nedávno predpísaný liek na depresiu či úzkosť, alebo tým, ktorým boli zmenené už užívané lieky, a pomáha zlepšovať vzťah pacientov k liečbe.

 

Zdroje: 

Harms, M., Haas, M., Larew, J., & DeJongh, B. (2018). Impact of a mental health clinical pharmacist on a primary care mental health integration team. The mental health clinician, 7(3), 101–105. https://doi.org/10.9740/mhc.2017.05.101

Kamusheva, M., Ignatova, D., Golda, A., & Skowron, A. (2020). The Potential Role of the Pharmacist in Supporting Patients with Depression - A Literature-Based Point of View. Integrated pharmacy research & practice, 9, 49–63. https://doi.org/10.2147/IPRP.S239672

Magdaléna Kuželová a kol. (2020). Vybrané kapitoly zo špeciálnej klinickej farmakológie a farmakoterapie pre farmaceutov. Univerzita Komenského v Bratislave, Farmaceutická fakulta UK, 1. vydanie, 2020, 201 strán, ISBN 978-80-223-4899-7

Rossom RC, Shortreed S, Coleman KJ, Beck A, Waitzfelder BE, Stewart C, et al. Antidepressant adherence across diverse populations and healthcare settings. Depress Anxiety. 2016;33:765-74.

Rubio-Valera М, Bosmans J, Fernández A, et al. Cost-effectiveness of a community pharmacist intervention in patients with depression: a Randomized Controlled Trial (PRODEFAR study). PLOS. 2013. doi:10.1371/journal.pone.0070588

http://www.nczisk.sk/Statisticke_vystupy/Tematicke_statisticke_vystupy/TOP-50-liekov/Spotreba_humannych_liekov_zdravotnickych_pomocok_dietetickych_potravin_SR/Pages/default.aspx

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression

https://www.edukafarm.sk/

https://www.news-medical.net/news/20200122/LloydsPharmacy-launches-pilot-program-to-help-and-support-to-mental-health-patients.aspx 

https://www.adc.sk/databazy/produkty/spc/escitalopram-teva-10-mg-577195.html

 

 

Články z cyklu o klinickej farmácii vychádzajú vždy v prvý štvrtok v mesiaci.