Farmaceutická starostlivosť o pediatrických pacientov
Autor: Natália Hromníková
S príchodom júna sa spája sviatok určený nielen našim najmenším, ale aj veľkáčom. Každý z nás je predsa dieťa svojich rodičov. Už počas štúdia sme sa presvedčili, že dieťa v žiadnom prípade nie je malý dospelý a farmakokinetika aj farmakodynamika liekov sa s vekom významne líšia. Pri poskytovaní farmaceutickej starostlivosti o detskú populáciu musíme byť preto obzvlášť opatrní a ostražití, aby sme sa pokúsili zabrániť vzniku niektorých bežných problémov v terapii detských pacientov.
Prevalencia liekových pochybení v pediatrii sa odhaduje na 10 až 15 % a takmer v polovici prípadov ide o nesprávne dávkovanie liečiva predovšetkým v skupine antipyretík, analgetík (paracetamol, ibuprofén) a antibiotík. Úlohou farmaceuta v rámci procesu kontroly farmakoterapie je vydávať odporúčania týkajúce sa vhodnej úpravy dávkovania, zaznamenávať potenciálne chyby v medikácii, sledovať adherenciu detských pacientov k liečbe (aj ich rodičov) a v neposlednom rade vzdelávať rodičov a deti.
Vzhľadom na veľkú variabilitu farmakokinetických a farmakodynamických parametrov, rizikovú skupinu pre liekové pochybenia predstavujú obzvlášť novorodenci, deti do 2 rokov a obézne deti. Pre zmienenú vekovú skupinu je z hľadiska problematiky charakteristická preskripcia liečiv v režime off-label (najmenej 50 % predpisovaných liečiv) alebo neregistrovaných liečiv, nedostatok vhodných liekových foriem, zvýšená prevalencia nežiaducich účinkov (aj v dôsledku predávkovania), neúčinnosť liečby, poddávkovanie a nutnosť individualizovanej magistraliter prípravy. V neposlednom rade je v pediatrii nedostatok odporúčaných postupov založených na dôkazoch (EBM − Evidence-Based Medicine) pre jednotlivé farmakoterapeutické oblasti.
Farmakokinetika
Variabilita farmakologického účinku liekov závisí od rozdielov farmakokinetických procesov (absorpcia, distribúcia, metabolizmus a eliminácia), ktoré podliehajú zásadným vývojovým zmenám dieťaťa.
Špecifiká rozdielov vo farmakokinetike liekov u detí vzhľadom na dospelých zahŕňajú:
Absorpcia
vyššie pH žalúdka do 3. roku života (po tom veku je porovnateľné s dospelými),
spomalené vyprázdňovanie žalúdka, úroveň porovnateľná s dospelými sa dosahuje v 6. až 8. mesiaci.
Metabolizmus
aktivita pečeňových enzýmov je znížená (enzýmová aktivita cytochrómového systému je do 12 mesiacov dieťaťa značne nižšia v porovnaní s dospelými),
staršie deti majú zrýchlený metabolizmus, a teda môžu vyžadovať vyššie dávky liečiv.
Vylučovanie
nezrelosť obličiek ovplyvňuje glomerulárnu filtráciu a tubulárnu sekréciu,
znížená je perfúzna rýchlosť obličiek a renálny klírens (hodnoty porovnateľné s dospelými sa dosahujú vo veku 2 rokov).
Distribúcia
celkový obsah vody sa významne odlišuje – u novorodencov podiel vody v tele tvorí 70 až 80 %, u predčasne narodených detí 85 % a od 1 až 12 rokov sa podiel vody znižuje až na 64 %,
znížená väzba na plazmatické bielkoviny,
nezrelosť hematoencefalickej bariéry.
V praxi môžeme za jedno z najužívanejších liečiv u novorodencov považovať antibiotikum gentamicín. Liečivo sa vylučuje výhradne glomerulárnou filtráciou a vzhľadom na nezrelosť obličiek u detí dochádza k predĺženému biologickému polčasu. Z tohto dôvodu je potrebné adekvátne znížiť dávkovanie a ideálne vykonávať terapeutické monitorovanie hladín liečiv (TDM – therapeutic drug monitoring).
Farmakodynamika
Z hľadiska farmakodynamiky možno ilustrovať rozdielnosť napríklad pri pôsobení inotropných liečiv, ktoré účinkujú na myokard novorodenca v obmedzenejšej miere oproti účinku na myokard starších detí a dospelých. Je to dané vyšším srdcovým výdajom na povrch tela, vyššou tuhosťou svaloviny komôr a menej rozvinutou sympatikovou inerváciou myokardu.
Príklady z praxe
GERD a PPI
Tento týždeň sa mi dostal do rúk článok od farmaceutiek z Nemocnice AGEL v Komárne týkajúci sa predpisovania inhibítorov protónovej pumpy (PPI – proton pump inhibitors) pre novorodencov, dojčatá a deti. Je známe, že u dojčiat je gastroezofágový reflux bežným problémom, ale rozlíšenie gastroezofágového refluxu a gastroezofágovej refluxovej choroby (GERD) u nich môže byť ťažký. Príznaky môžu byť nešpecifické a postupne pribúdajú dôkazy, že väčšina príznakov nemusí súvisieť so žalúdočnou kyselinou. Problémom je, že v praxi sa aj napriek tomu PPI používajú bez objektívnych dôkazov alebo vyšetrení.
V USA a v Európe boli publikované pokyny pre klinickú prax v oblasti pediatrického gastroezofágového refluxu, ktoré neodporúčajú použitie PPI na potlačenie kyslosti u dojčiat s nevysvetliteľným plačom alebo trápením, ktoré sú inak zdravé. Dôvodom sú registrované nepriaznivé účinky u dojčiat po použití PPI: bakteriálne premnoženia prejavujúce sa akútnou gastroenteritídou alebo infekciou (zápalom pľúc), alergická senzibilizácia na bielkoviny obsiahnuté v potravinách alebo nedostatočné vstrebávanie vitamínu B12, železa, Ca2+, Mg2+ až zlomeniny kostí.
V článku ďalej uvádzajú, že deti, ktoré užívali PPI, mali o 22 % vyššiu pravdepodobnosť zlomenín kostí a počet zlomenín sa zvyšoval s počtom dní, počas ktorých tieto liečivá užívali. Na druhej strane deti, ktoré začali s liečbou po dosiahnutí 2 rokov, nemali zvýšené riziko zlomenín, rovnako ako deti, ktorým neboli predpísané lieky na potlačenie žalúdočnej kyseliny v prvých piatich rokoch života.
Aké sú odporúčania liečby? U detí s nekomplikovaným GERD by malo dôjsť k úprave životného štýlu, a teda zmenám stravovacích návykov (menšie porcie jedla viackrát denne – 6- až 8-krát) s ohľadom na nutričné zloženie potravy (v prípade mliečnej formuly alebo príkrmu). Ak je aj napriek režimovým opatreniam potrebné indikovať PPI, mali by byť užívané v minimálnej účinnej dávke a čo najkratšiu dobu.
Z príkladu je možné vidieť aj to, že lieky, ktoré môžu ovplyvniť vývin kostí, ale i mozgu, obličiek či iných orgánov, by sa mali užívať s veľkou opatrnosťou.
Bolesť a horúčka
Jednými z najfrekventovanejších zdravotných problémov detí sú nepochybne bolesť a horúčka. Na bolesť, pre ktorú je charakteristický zápal (napríklad podvrtnutie členku), je vhodnejšie liečivo s obsahom ibuprofénu ako paracetamolu vďaka jeho protizápalovým účinkom. Pri iných, jednoduchých typoch bolestí je paracetamol často prvou voľbou vďaka svojmu priaznivému bezpečnostnému profilu (v prípade, že je podávaný správne). Úlohou farmaceutov je naviesť rodičov k správnemu dávkovaniu liečiva na základe hmotnosti pacienta. Ak sa však horúčka objaví u bábätka mladšieho ako 3 mesiace či hmotnosťou nižšou ako 5 kg, je potrebné liečbu konzultovať s lekárom. Medzi liečivá, ktoré nie sú odporúčané detským pacientov do 12 rokov, patria liečivá s obsahom kyseliny salicylovej alebo diklofenaku.
POPI (Pediatric Omission of Prescriptions and Inaproppriate prescriptions)
Pamätáte si ešte na článok zameraný na farmaceutickú starostlivosť o starších pacientov? V ňom sme si priblížili pojem potenciálne nevhodné liečivá (PIM – Potentially Inappropriate Medications). Išlo o zoznamy liekov a postupov, ktoré sú potenciálne nevhodné pre starších pacientov (nad 65 rokov), pretože sú buď neefektívne, alebo predstavujú zbytočne vysoké riziko, keďže na trhu existujú bezpečnejšie alternatívy. Podobný zoznam s aplikáciou na detskú populáciu vyvinuli v roku 2014 aj vo Francúzsku. Ide o databázu POPI (Pediatric Omission of Prescriptions and Inaproppriate prescriptions). V rámci POPI bolo identifikovaných 104 kritérií rozdelených na základe problémov vyskytujúcich sa v hlavných fyziologických systémoch (gastroenterologické problémy, dermatologické problémy, neurologické problémy...). Každé kritérium sprevádzalo stručné vysvetlenie, prečo je daný postup alebo liek v pediatrii potenciálne nevhodný – tzv. potenciálne nevhodná preskripcia bola určená pre 79 kritérií. Na druhej strane je tzv. chýbajúca preskripcia (25 kritérií), ktorá určuje, aký postup je vhodné do liečby pridať.
Je dôležité si uvedomiť, že potenciálne nevhodná preskripcia neznamená to, že ide o absolútnu kontraindikáciu, ale že je potrebné sa nad liečbou zamyslieť a vziať do úvahy stupeň jej klinickej závažnosti (ten môže byť určený napríklad cez databázu Lexicomp). V prípade pochybností je potrebné liečbu skonzultovať s lekárom, zistiť klinické pozadie a teda príčinu, prečo lekár daný liek predpísal.
Na ukážku si uvedieme dva príklady POPI.
Gastroenterológické problémy:
Hnačka
Potenciálne nevhodná preskripcia:
loperamid u detí mladších ako 3 roky,
loperamid v prípade invazívnej hnačky.
Chýbajúca preskripcia:
orálny rehydratačný roztok.
Dermatologické problémy:
Acne vulgaris
Potenciálne nevhodná preskripcia:
izotretinoín v kombinácii s tetracyklínmi,
kombinácia lokálnych a celkových antibiotík,
orálne alebo lokálne antibiotiká v monoterapii.
Chýbajúca preskripcia:
antikoncepcia (vybavená denníkom) pre menštruáciu dievčat užívajúcich izotretinoín,
topická liečba (benzoylperoxid, retinoidy alebo oboje) v kombinácii s antibiotikami.
Databáza PEDeDose
Vo Švajčiarsku sa zase farmaceuti rozhodli priniesť na trh riešenie komplikácií vhodného nastavenia dávkovania liečiv pre pediatrických pacientov. Novinkou, s ktorou prišli, je webový nástroj PEDeDose. Cieľom PEDeDose je podporiť zdravotníckych pracovníkov v relevantnom predpisovaní pediatrických liekov poskytovaním informácií o špecifickom dávkovaní pre konkrétneho pacienta na základe telesnej hmotnosti, veku a veľkosti tela. Inými slovami, dokáže vypočítať optimálne individuálne dávkovanie pre každý vybraný liek pre deti. Nástroj obsahuje všetky dôležité účinné látky používané v detských ambulanciách. Jednotlivé odporúčania pre dávkovanie je možné vypočítať pomocou kalkulačky a informácie o dávkovaní sa uchovávajú v databáze. PEDeDose je v súčasnosti dostupný v angličtine, nemčine a francúzštine.
Účelom databázy je teda podporiť rozhodnutie zdravotníckeho pracovníka poskytnutím individualizovaných údajov založených na dôkazoch tak, aby si bol istý svojím rozhodnutím. Údaje využívané pre účely databázy vychádzajú zo štúdií a zo skúseností z Detskej fakultnej nemocnice v Zürichu.
Pre tých, ktorých farmaceutická starostlivosť o pediatrických pacientov zaujala a možno by sa v budúcnosti chceli profilovať týmto smerom, by som na záver rada uviedla zopár zaujímavých typov.
Vo Veľkej Británii je v rámci dokumentu National Service Framework (NSF) for Children, Young People and Maternity Services už od roku 2004 vyzdvihnutý význam pediatrického klinického farmaceuta a jeho úloha v manažmente farmakoterapie v pediatrickej populácii v akútnej, chronickej aj paliatívnej starostlivosti vo všetkých typoch zdravotníckych zariadení. Veľký význam pre optimalizáciu adherencie je kladený na edukáciu o liečivách cielenú priamo na pediatrických pacientov a ich rodičov či opatrovateľov. Viac informácií o liekoch pre detskú populáciu môžete nájsť aj na webe www.medicinesforchildren.org.uk. Iniciatívy bezpečného predpisovania sú aktívne podporované aj v rámci projektu Quality Improvement garantované Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCh), v ktorom môžete nájsť odporúčané postupy ako zlepšiť a štandardizovať bezpečné predpisovanie liečiv v neonatológii a pediatrii. Zdieľanie skúseností v oblasti klinicko-farmaceutickej starostlivosti v pediatrii a networking medzi zdravotníckymi pracovníkmi prebieha aj cez Neonatal & Paediatric Pharmacist Group (NPPG).
Detská populácia pacientov je oproti tej dospelej zraniteľnejšia a značne heterogénna, so špecifickými farmakoterapeutickými problémami umocnenými nedostatkom vhodných liekových foriem. Problematika optimálnej farmakoterapie v detskej a novorodeneckej populácii je komplexná a náročná. Vo svete však môžeme pozorovať postupný nárast využívania služieb klinických farmaceutov. Klinický farmaceut, ktorý sa špecializuje na pediatriu, môže v multidisciplinárnom tíme prispieť k bezpečnejšej a účelnej farmakoterapii u detí a v budúcnosti môžeme predpokladať nárast záujmu o využitie týchto služieb aj u nás na Slovensku.
Zdroje:
https://www.researchgate.net/publication/343949445_Pharmaceutical_Care_in_Pediatrics
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0101171
Prednáška prof. RNDr. Magdalény Kuželovej, CSc. na tému: Detský vek a farmakoterapia